阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理进展

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理进展

陆云燕

（广西壮族自治区人民医院广西南宁530021）

摘要：综述了急性脑梗死早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的时间窗，正确掌握溶栓药物的治疗方法，溶栓过程中严密观察生命体征及意识状态、瞳孔变化、语言功能、肢体活动等变化，观察用药反应及有无出血倾向，静脉溶栓治疗后并发症（颅内出血、再灌注损伤及脑水肿、血管再闭塞）的观察及护理进展。认为应用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者时，医护密切配合，做好溶栓前准备，密切观察溶栓中、溶栓后病情变化及提供规范、安全、最佳的护理，是静脉溶栓治疗成功的关键，能显著改善患者神经功能缺损症状，降低其致残率，提高患者预后的生活质量。

关键词：阿替普酶；急性脑梗死；静脉溶栓；护理

急性脑梗死是指由于脑组织供血障碍导致脑组织缺血、缺氧而坏死的一种现象。是脑血管疾病里较为严重的急症，具有高发病率，高致残率以及高致死率，严重威胁患者的生命健康。急性脑梗死发展迅速，现已成为我国居民的首要死亡原因[1]。急性脑梗死的治疗原则之一是尽早溶栓，建立闭塞血管再循环，尽快改善缺血区域的血流灌注，避免神经功能缺损[2]。由此来稳定患者病情及改善预后。阿替普酶（rt-PA）为重组织型纤溶酶原激活剂，能够与血栓中的纤维蛋白形成复合体，具有强烈的溶栓作用[3]。是目前临床常用溶栓药物。有研究表明在急性脑梗死发生4.5h内，应用阿替普酶静脉溶栓治疗是目前治疗最为有效的方法之一[4-5]。近年来随着对急性脑梗死静脉溶栓治疗的进一步深入，并在护理方面进行了积极探索，对其有了新的发现和改进，现综述如下。

1.静脉溶栓治疗的时间窗

循证医学研究结果[6]表明，目前治疗急性脑梗死唯一有效的治疗方法是溶栓。静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施。从1996年美国FDA批准使用rt-PA溶栓至今，使用rt-PA溶栓治疗急性脑梗死已在世界范围内得到认可和批准[7]。1995年，NINDS对符合适应证的发病3h内急性缺血性脑卒中患者进行静脉rt-PA溶栓研究，阿替普酶治疗组的远期获益明显高于对照组，3个月的死亡率要明显低于对照组[8]。但基于受到客观条件的限制，可在急性缺血性脑卒中后3h内接受静脉溶栓治疗的患者数量较少[9]。ECASS-Ⅲ[10]试验证明在起病后3-4.5h，rt-PA静脉溶栓能使患者获得良好预后的机会，而且出血率、不良事件、病死率与3h内溶栓治疗相当。因此，溶栓的时间窗扩大为3-4.5h奠定了良好的理论基础，也为溶栓率的提高创造条件。医护密切配合，严格时间窗的选择及护士严密观察病情，精心的护理配合，是急性脑梗死早期溶栓治疗成功的重要环节，是溶栓治疗的较佳护理方法[11]。

2.溶栓前的护理

建立急性脑梗死卒中绿色通道，建立规范的溶栓处理流程。实现多科室交叉协作，将传统个体经验型医疗模式转化为现代化团队协作标准化模式。有效缩短了院内溶栓治疗延迟时间，通过医、护、技三方的无缝隙合作确保为患者及时，尽早地进行溶栓治疗[12]。将患者收入脑卒中重症监护病房（NICU）或卒中单元进行监护。护士协助医生进行简短而细致的病史询问，决定有无溶栓治疗的适应证和禁忌证[1]。遵医嘱采取血标本，急查血常规，凝血功能，心功能，血生化等项目检查，做床边心电图，快速行脑影像学（CT或MRI）检查，确定是出血性卒中还是缺血性卒中。指南建议急性缺血性卒中患者就诊至静脉溶栓用药时间（DNT）在60min以内[13]。静脉溶栓体现时间就是大脑的原则，需要争分夺秒的开通血管。给予患者全机心电监护，严密观察生命体征，意识，瞳孔，肢体活动等，尤其是血压变化，进行神经功能缺损程度的护理评估[14]。吸氧，保持呼吸道通畅，用静脉留置针建立两条静脉通道，确保通畅，保证溶栓药物和其他治疗药物的顺利输入，应在健侧肢体进行输液穿刺，以便观察患侧肢体的肌力情况[15]。准备好溶栓药品，备齐抢救用物及抢救药品，如抗心律失常药，止血药物，抗过敏药物，除颤仪，吸痰装置，气管插管等。溶栓前意识丧失或尿潴留患者给予留置导尿引流尿液[12]。针对患者心理特点进行护理，做好心理疏导工作，耐心向患者解释疾病及溶栓治疗相关知识，配合要点，缓解患者焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。

3.溶栓中的护理

3.1药液的配制与用药方法

遵循无菌配药原则，掌握配制药物准确剂量至关重要，直接影响到溶栓治疗的效果及溶栓并发症的发生。rt-PA现配现用，应用专用注射用水将rt-PA干粉进行溶解，溶解是避免剧烈振动，以免降低药效，保证稀释后药液的浓度是1mg/ml。药液配制后经单独静脉通路立即使用，rt-PA不能与其他药物配伍，静脉溶栓剂量0.9mg/kg，最大剂量为90mg，其中10%剂量在最初1min内静脉推注，余下90%使用微量静脉注射泵1h内匀速泵入[16]。

3.2病情观察

3.2.1观察有无出血倾向及过敏反应

溶栓治疗过程中，密切观察患者有无皮肤粘膜瘀点淤斑，牙龈出血，口腔出血，鼻出血，呕吐咖啡样胃内容物，黑便，血尿等，有无严重头痛，恶心，呕吐或神经功能缺损加重等颅内出血倾向[17]。rt-PA是通过基因重组技术生产的组织型纤溶酶原激活剂，可引起变态反应[18]。使用时注意观察患者有无寒战，发热，皮疹，喉头水肿等过敏反应。

3.2.2严密监测血压变化

溶栓过程中，随时询问患者感受，同时严密观察意识，瞳孔，生命体征及肢体活动，语言功能等情况。部分患者可于溶栓治疗后20min意识、言语不清、肢体功能障碍等症状明显改善。严密监测血压，溶栓最初2h内每15min测量1次，随后6h内每30min测量1次，以后每小时测量1次，直至24h，并做好记录[19]。如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并遵医嘱给予降压药物，防止颅内出血。在监测血压的同时，注意避免引起血压升高的诱因，血压升高常与机体低氧、颅内压增高、出血性转化、膀胱充盈、疼痛、恶心、嘈杂环境有关[18]。注意保持头高足低位，减少头部运动，患者情绪激动易引起血压升高，要安抚患者，稳定患者情绪，保证溶栓顺利进行。患者出现血升高，严重头痛，恶心，呕吐等不良症状，立即报告医生并遵医嘱处理。

4.溶栓后的护理

4.1病情观察

溶栓后患者于NICU绝对卧床休息24h，保持环境安静、舒适。密切观察生命体征变化，注意患者意识、瞳孔变化及有无头痛，恶心，呕吐等症状，观察患者肢体活动，语言功能等情况。避免或及时处理引起颅内压增高的因素，如头部过度扭曲、发热、呼吸道不通畅、便秘等。持续给予心电监护，通过NIHSS评分及时了解治疗效果[12]。

4.2溶栓后并发症的观察与护理

4.2.1出血及出血转化

rt-PA静脉溶栓后容易导致出血，严重出血者临床预后差，病死率高[17]。溶栓后比溶栓过程中出血症状严重且部位广泛，因此，溶栓后严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向。溶栓后患者血液处于低凝状态，注意避免各种意外伤害，如跌倒、坠床、磕碰等。延长各种注射及穿刺点压迫时间，防止出血[20]。溶栓后最初24h内，避免行留置胃管，留置尿管，中心静脉置管或动脉穿刺等侵入性操作，以免增加出血的危险。出血转化是rt-PA静脉溶栓出血最严重的并发症，是急性脑梗死患者死亡的主要原因，包括出血性梗死和脑实质出血两种类型。脑梗死出血转化的发生率为8.5%-30.0%，其中症状性出血占1.5%-5.0%[21]。静脉溶栓体现时间就是大脑的原则，DNT每减少15min，则可以降低5%的死亡率，越短的DNT意味着越低的溶栓出血转化率[22]。如患者出现严重头痛、血压升高、恶心、呕吐、失语或进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或肢体再度出现活动障碍等提示颅内出血可能，立即通知医生，采取各项急救措施[12]。

4.2.2脑缺血后再灌注损伤

闭塞的血管经溶栓治疗再通后，脑缺血损伤可进一步加重，出现血脑屏障破坏、脑水肿、脑出血、神经血管损伤及神经元死亡等脑缺血再灌注损伤[23]。再灌注损伤引起脑水肿可形成颅内高压而危及生命，在溶栓后6-24h应严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、语言、肢体活动等变化，观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状，出现脑水肿征象时，立即报告医生，并遵医嘱及时有效地使用脱水剂、自由基清除剂、脑保护药物等。

4.2.3血管再闭塞

静脉溶栓后血管再通率约46%[24]，但其中14%-34%的血管再通病例会发生再闭塞而导致不良预后。主要原因可能是部分再通后遗留的局部栓子、内皮损伤，甚至溶栓药物本身所诱发的血小板活化聚集。溶栓后24h密切观察患者意识、瞳孔、语言、运动、感觉功能的变化，特别是意识和肢体运动情况。如24h内出现意识障碍加重，失语，肢体偏瘫，原有症状加重等，提示可能有血管再闭塞，应立即给予对症处理。预防血管再闭塞，每6h复查血常规及凝血功能，24h后复查头颅CT，无出血倾向时，给予口服拜阿司匹林300mg/d，长期服用。定期监测血常规、血小板和出凝血时间，警惕出血性并发症的发生[13]。

4.3基础护理和康复护理

（1）溶栓后指导患者绝对卧床休息24h，取舒适体位。保持病室安静，床单元整洁、干净，上床栏防坠床。稳定患者情绪，加强心理护理。采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估。对吞咽困难，饮水出现严重呛咳的患者给予溶栓24h后留置胃管，通过鼻饲肠内营养液等提供营养支持；吞咽功能正常患者，溶栓后2h进食温凉半流质或流质饮食，以低盐低脂，高热量，高维生素易消化的清淡饮食[12]。食物不可过硬，过热，刺激性强，少量多餐。

（2）皮肤护理急性脑梗死患者通常伴有肢体功能障碍，给予使用按摩气垫床，建立电子翻身记录，协助患者翻身、拍背Q2h，保持皮肤清洁、干燥，有效预防压疮。

（3）预防口腔及泌尿系感染保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，生活不能自理及鼻饲患者给予口腔护理3次/d，观察口腔粘膜情况。留置尿管者，尿道口及会阴冲洗2次/d，注意观察尿液颜色、性质及量，必要时膀胱冲洗。

（4）保持大便通畅，遵医嘱予缓泻剂，防止大便用力，损伤消化道粘膜造成出血。

（5）早期康复训练早期康复训练已被证明对促进急性缺血性脑卒中患者神经功能的恢复，有着积极的作用[25]。患者在静脉溶栓治疗后生命体征平稳、神经系统症状和体征48h无加重的情况下，协助患者进行肢体及语言功能训练，促进语言功能恢复，使患者及早康复，提高治愈率，降低致残率[26]。

5.心理护理

急性脑梗死患者起病及，进展快，且伴有不同程度的肢体功能障碍，存在精神紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。护理人员要关注患者的心理问题，主动关心，关爱患者，耐心向患者及家属介绍疾病的相关知识及静脉溶栓的目的、方法、意义、注意事项，以解除患者的心理压力，增强患者战胜疾病的信心，更好地配合治疗与护理。急性脑梗死患者的心理障碍与其肢体功能障碍可在同一时间出现，抑郁被认为是脑血管病后常见的心理活动失调表现，因此，在对患者进行康复护理的同时，需重视对患者进行心理疏导和观察，帮助患者克服心情烦躁等心理障碍，走出抑郁的阴影，进而有利于患者的早日康复[27]。

6.疗效观察

为了客观判定溶栓的治疗效果，护士配合医生于溶栓前、后对患者进行临床神经功能缺损程度的评价。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估患者神经功能改善情况，评分越低，神经功能越好。NIHSS评分对患者的意识、运动、感觉、反应和高级神经功能活动均可全面评价，对脑卒中病情严重程度的判断具有很高可靠性[28]。NIHSS评分评价时间为治疗前评价1次，治疗后每1h评价1次，评6h，其后每3h评价1次，评72h[13]。最终评价疗效的指数是采取改良Rankin评分表[29]评估患者日常生活能力的改善情况，取Barthel指数评分表[30]评估生活质量的改善情况，Barthel指数常在治疗后90d进行评估。

7.小结

急性脑梗死是病死率以及发病率比较高的疾病，近年来有着逐年上升的发展趋势。静脉溶栓治疗是目前来看最有效的治疗急性脑梗死的方法。但是由于时间的限制限制了急性脑梗死的治疗。而急性脑卒中绿色通道的建立，医疗诊治程序的优化及精心护理在各个环节的有力配合，有效缩短了阿替普酶静脉溶栓最佳时间窗内院内延迟时间，使患者尽早，尽快地接受最有效的治疗和护理。而在溶栓前、溶栓时及溶栓后的护理干预，是支持溶栓治疗必不可少的重要环节，是溶栓治疗成功的关键，对改善急性脑梗死患者的预后起到至关重要的作用。降低患者的致残率和致死率，有利于康复，提高患者生活质量。

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