联合截骨术治疗大龄先天性髋关节脱位

联合截骨术治疗大龄先天性髋关节脱位

马合萨提·乌木提吉恩斯·吐尔逊

马合萨提·乌木提吉恩斯·吐尔逊（新疆阿勒泰地区哈萨克医医院新疆阿勒泰836500）

【摘要】目的探讨应用Pemberton截骨联合粗隆下短缩旋转截骨术治疗大龄先天性髋关节脱位的疗效。方法自2006年3月～2012年12月采用切开复位，Pemberton截骨联合粗隆下短缩旋转截骨术并术后短期固定、早期功能锻炼、晚期负重的方法治疗大龄儿童（7～13岁）先天性髋关节脱位28例（35例髋），术后随访3个月～7年，平均3年5月评价髋关节功能。结果髋关节屈曲小于90°6例髋，占11.8％，再脱位2例髋，占3.9％，按照Catterrell股骨头坏死诊断标准：28例（35例髋）中，股骨头坏死6例髋，占17.14％。结论Pemberton截骨联合粗隆下短缩旋转接骨术并术后短期固定、早期功能锻炼、晚期负重是治疗大龄先天性髋关节脱位有效可行的方法。

【关键词】Pemberton截骨先天性髋脱位

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0071-02

先天性髋关节脱位的治疗越早，疗效越好。大龄儿童（7～15岁）先天性髋关节脱位的治疗，即使切开复位，矫正髋臼畸形和前倾角的联合手术应用，其疗效也不满意。特别是手术后常发生髋关节再脱位、僵硬和股骨头坏死。而在我区因各种原因失去早期治疗机会的患儿颇为常见，为骨科医师的难题之一。我科自2006年3月起采用切开复位，Pemberton截骨联合粗隆下短缩旋转截骨术并术后短期石膏托固定、早期不负重功能锻炼、晚期负重的综合方法治疗大龄儿童（7～13岁）先天性髋关节脱位28例（35例髋），随访3例月～7年，平均3年5月，疗效较为满意。

1、资料与方法

1.1一般资料：

自2006年3月～2012年12月采用切开复位Pemberton截骨联合股骨粗隆下短缩旋转截骨术并术后短期石膏托固定、早期不负重功能锻炼、晚期负重的综合方法治疗大龄儿童先天性髋关节脱位28例（35例髋），男5例,女23例；左侧6例，右侧10例，双侧12例，年龄7～13岁，平均10岁。其中年龄10～13岁17例（20例髋），髋臼指数35°～60°，平均52°，股骨颈前倾角45°～90°，平均60°，脱位程度Ⅱ度21髋，Ⅲ度30髋。35例髋中29例髋术前未作牵引，6例术前均常规行经皮内收肌切断，股骨髁上牵引，牵引重量均为体重的1/6。当股骨头牵至髋臼水平边缘以下时，即行手术。对牵引已超过两周股骨头仍未达到髋臼缘水平以下者则不再继续牵引，直接手术。本组牵引时间不超过21天，平均14天。

1.2手术方法：

均采用Smith-Petersen切口，常规切断髂腰肌腱止点，充分暴露髂骨内外板至髋臼内缘及“丫”形软骨，剥离上移的关节囊与髂骨粘联至髋臼上缘，同时剥离关节囊外侧及后方与臀肌的粘联。切开关节囊，检查股骨头是否是否能拉回真臼并测量头臼间距离及股骨颈前倾角的度数。股骨近端另取切口进行短缩截骨，清理髋臼。切除髋臼内填充的结缔组织、拉长的圆韧带、上移的横韧带及内翻的髋臼盂唇和臼内凹凸不平的骨棘。Pemberton截骨:将上关节囊剥离至真臼上缘，用一弯形宽凿自髂前下棘上缘0.5～1.0cm处开始，距关节囊上方1～1.5cm平行于关节囊做截骨，截骨线呈弧形向后，向下边凿边将截骨远端向外向下翻转，在坐骨切迹与髋臼后壁之间向后下止于“丫”形软骨处。若增加髋臼前缘的包容则髂骨内外板的截骨应在同一平面进行，而增加髋臼外缘的包容时，则髂骨内外板截骨平面略低于外板。完成截骨后用撬拔器将远端向外，向下翻转。使髋臼指数达到12°左右。中间竖嵌入从髂骨上或从股骨上切取的骨块为支撑并用克氏针固定，针尾弯留于皮下。复位股骨头:调整头臼间的压力及前倾角，一般股骨颈前倾角矫正至15～20°后股骨上段用钢板固定，修补关节囊在适当压力之下重叠缝合。

2.结果

35例髋术后随访3例月～7年，平均3年5月。髋关节屈曲活动大于90°者例29髋，占82.8％，活动度小于90°者6例髋，占12.2％；再脱位2例髋，占5.7％（均为半脱位）；按照Catterrell股骨头无菌性坏死（缺血坏死）诊断标准：28例（35例髋）中，股骨头坏死6例髋，占17.14％，没有术后感染及骨化性肌炎。

3.讨论

先天性髋关节脱位股骨头与髋臼失去了正常解剖关系，导致了股骨头软骨严重磨损、变性、坏死。年龄越大，脱位越久，软骨磨损、变性越明显。髋关节周围肌肉肌力是全身各大关节中最强者且大龄先天性髋关节脱位多为Ⅲ度脱位且，因此大龄先天性髋关节脱位的解剖畸形及病理变化随年龄增长而逐渐复杂严重，治疗非常困难,手术效果也不满意。我科自2006年3月起采用切开复位，Pemberton截骨联合股骨粗隆下短缩旋转截骨术的方法，治疗了28例7～13岁先天性髋脱位的儿童（35例髋），术后随访3月～7年,平均3年5月，疗效较满意。现探讨如下问题：

3.1大龄先天性髋脱位的病理改变。

大龄先天性髋脱位的病理改变都比较严重。7岁以上的患者长期负重行走，一般脱位都比较高。本组病例平均年龄较高，其中10～13岁的有20例髋。全部病例中Ⅱ度脱位21例髋,Ⅲ度脱位30例髋。由于股骨头不在髋臼内，缺乏生物力学刺激，致使髋臼发育差,髋臼变浅,髋臼顶部不是正常弧形,而呈斜坡状,因此髋臼指数非常大。本组病例髋臼指数35～60°,平均52°,髋臼切迹的横韧带几乎全部上移,臼缘的关节盂唇常向内侧翻转,使臼口狭小。股骨头脱位高,在髂骨翼的外侧或后方,臼上方髂骨翼的相应部位骨皮质凹陷、硬化,形成假臼,股骨头变小,或过度增大变形,股骨头软骨面有不同程度的破坏。股骨颈干角与前倾角增大,本组病例前倾角有45～90°,平均60°,因股骨头上移使起自骨盆至股骨止点的肌肉均发生短缩,主要是髂腰肌、臀中小肌、阔筋膜张肌、内收肌群和股内外侧肌等,并将被拉长的关节囊压成葫芦状,关节囊有股骨头、颈和髂骨外板粘连,严重挛缩的臀中、小肌与关节囊粘连,被拉长的关节囊与臼上缘粘连,股骨头圆韧带被拉长、增粗、变扁或吸收消失,这些病理改变均防碍股骨头进入髋臼内，也是术前牵引拉不下股骨头真臼水平的原因,这些病理改变若术中处理不当术后不可避免地会出现髋关节再脱位、僵硬及股骨头缺血坏死等严重并发症。

3.2大龄先天性髋关节脱位的术式选择

大龄儿童先天性髋关节脱位术式选择应根据年龄大小,髋臼发育情况,股骨头脱位高度以及前倾角大小来评定。本组病例年龄大,术前年龄7～13岁,平均年龄10岁,髋臼指数35～60°,平均52°,前倾角45～90°，平均60°,脱位程度Ⅱ度21髋,Ⅲ度30髋,髋臼和股骨头颈部病理改变较重,因此Salter骨盆截骨术及Chiari术式均不易采用。正常股骨头和髋臼呈同心圆关系,儿童的髋臼正常发育主要依赖于股骨头对“Y”形软骨中心的刺激,复位股骨头对“Y“形软骨中心的刺激使骨前倾角下降,髋臼指数下降和髋臼深度及宽度增加。因此我们应用了Pemberton截骨和粗隆下短缩旋转截骨联合术式。Pemberton截骨术是以“Y”形软骨为轴的髂骨不全截骨,适用于髋臼浅且直的严重髋臼发育不良和髋关节脱位，由于截骨处未完全断离,可充分旋转下翻使髋臼指数达到正常(15°以下)范围,同时增加髋臼宽度,因此稳定性好,可靠又不增加头臼的压力。Pemberton截骨术的要点：①截骨方向一定要顺应髋臼轮廓进行，截骨的深度抵“Y”形软骨水平,向下翻转骨瓣时不能用力过猛,否则臼顶的骨瓣从“Y”形软骨处断裂。②骨瓣的厚度应在1-1.5cm左右,太厚难以向下翻,并且不柔顺,臼顶部的向下翻转程度,根据术前髋臼指数及术中股骨头包容情况而定。最好使髋臼指数达到12°左右,翻的多,臼小,头大,翻的小,头的包容不够,则达不到恢复髋臼与股骨头的同心圆关系。③截骨间隙内一定要竖着嵌入从髂骨或股骨近端截骨取的骨块,并用克氏针牢固固定。竖骨块支撑力强。横嵌入骨块虽然是全厚髂骨,且骨块大小,位置均满意，但在术后半年内,骨块逐渐被吸收或残留基底部,从而丢失髋臼指数。本组术后髋关节再脱位的2例髋都是植骨块吸收引起髋臼顶部发育不良造成的，并且均为半脱位。植骨处的挤压应力与髋骨呈一弧形线使应力传递至髂骨,髂骨与植骨块才能不断增大而坚固，否则植骨块被吸收或残留一例基底。植骨块吸收的另一例原因与移植骨固定不牢有关。亦有学者认为植骨处在合理的挤压应力下不会吸收。④联合术式的另一要点是股骨粗隆下短缩，旋转截骨纠正股骨颈前倾角和降低头臼的压力。本组病例均为大年龄高脱位髋关节，周围肌群有严重挛缩者，术中股骨前倾角为45～90°，平均60°，全部纠正至15～20°并做了短缩截骨短缩长度1.5～3cm，平均2cm，适当的股骨近端的短缩截骨有效的缓解髋关节周围挛缩软组织的张力，减轻头臼间的机械性压力，截骨面在愈合过程中可促进股骨头的血运，头臼间的压力增加，不易发生股骨头缺血性坏死。因本组病例合理采用短缩截骨纠正前倾角股骨头缺血坏死，髋关节僵硬和再脱位等严重并发症发生率均较低，疗效较满意.本组髋关节的僵硬率为11.8%（6髋），股骨头坏死率为15.67%（8髋），再脱位发生率为3.9%（2髋）。低于国内报告髋关节僵硬率（屈髋90°以下者）7.9～58.62%,再脱位率10.34％，半脱位37.93％，股骨头坏死率为38～100％，国外报告股骨头坏死率为73％。

3.3短期固定早期锻炼、晚期负重的重要性

3.3.1术后短期石膏固定

本组病例术后石膏固定时间为18～21天，均不超过3周，短期石膏固定的优点是给护理带来方便的同时可以避免早期发生脱位促进关节囊及其周围组织的正常愈合，有利于截骨处及植骨块的原位纤维愈合，给重新组合的头臼关系的相互适应及股骨头颈部的血运重新分布创造条件，从而降低股骨头坏死及再脱位的发生。

3.3.2早期锻炼、晚期负重的必要性

术后石膏固定18～21天后拆石膏在病床上进行不负重髋关节伸屈功能锻炼。早期可用轻柔的手法被动活动髋关节，然后患者进行床上坐起主动锻炼，一个月后主动及被动活动相结合，12周内不准下地或患下肢不能踩地，12～36周期间可助拐不负重行走，36周后下地行走。术后3周起应用CPM从30°逐渐增加至120°，早期不负重功能锻炼晚期负重能有效地改善髋关节功能。

3.4治疗大龄先天性髋关节脱位的术式中没有单一的手术方式能够达到理想而满意的疗效，进行联合手术的目的旨在增加髋臼对股骨头的覆盖，缩小髋臼指数的同时矫正过大的前倾角，降低髋关节的机械性压力，达到头臼同心圆复位，稳定关节，从而改善髋关节功能，防止或推迟将来髋关节骨性关节炎的发生。我们体会到切开复位Pemberton截骨和粗隆下短缩旋转截骨联合术式是治疗大龄先天性髋关节脱位的有效而可靠的方法。

参考文献

[1].A.H.克伦肖主编.砍贝尔骨科手术大全.

[2].陆瑜蒲等主编.实用骨科手术学.