腹部手术后胃排空障碍48例临床分析

腹部手术后胃排空障碍48例临床分析

葛晓军

葛晓军上海金山区中心医院枫泾医院(上海201501)

【摘要】目的探讨腹部手术后功能性胃排空障碍的病因、发生机理、诊断和治疗方法。方法总结我院1989年1月至2009年12月收治的48例腹部手术后胃排空障碍的临床资料进行回顾性分析。结果功能性胃排空障碍均发生于腹部手术后3－14天。48例经非手术治疗于术后15－60天恢复胃动力，痊愈出院，3周内治愈18例（37.5％），4周内治愈26例（54.1％）。结论腹部手术后功能性胃排空障碍的病因是多因素的，消化道造影及胃镜检查是诊断胃排空障碍及鉴别机械性梗阻的重要手段，采用非手术疗法可治愈胃排空障碍，应尽量避免再次手术。

【关键词】胃潴留胃排空障碍

［中图分类号］R565［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)6-0007-03

功能性胃排空障碍（FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE）是胃肠运动减弱导致胃内瘀积或固体和流质食物排空减弱的一种综合征，是腹部手术后非机械性梗阻引起的胃排空障碍，保守治疗可痊愈，无需再次手术。现将48例病人资料分析如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组男34人，女14人。年龄26－82岁，平均42岁。其中胃大部切除术后12例，胃癌根治术后16例，胰十二指肠切除术后6例，脾切除、贲门周围血管离断术后4例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术后4例，左半结肠癌根治术后2例，横结肠切除术后2例，小肠破裂修补1例，左肝外叶切除术后1例。胃手术中BillrothⅠ式吻合8例，BillrothⅡ式吻合20例。

1.2临床表现：本组48例于手术后3－14天（平均8.4天）恢复胃排空功能，停止胃肠减压进流食并改为半流质1－4天后，出现腹部饱胀、恶心、呕吐及呃逆，呕吐物为大量胃内容物，内含胆汁，吐后症状缓解。查体上腹饱满，上腹部轻压痛，闻及振水音，肠鸣音减弱或正常，胃肠减压量多在800ml以上。16例病人X线碘油造影见残胃无扩张力，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，吻合口无梗阻影像。12例行胃镜检查见胃内大量液体残留，吻合口不同程度水肿，胃镜可顺利进入十二指肠或输出袢。

1.3治疗及结果：本组48例均经非手术治疗而痊愈，最长为术后60天恢复胃动力。治疗措施为：

1.3.1解除病人紧张心里状态，取得病人配合，对于精神极度紧张者使用镇静剂。

1.3.2禁食，胃肠减压，用3％温盐水加激素洗胃以减轻吻合口水肿。

1.3.3维持水电解质及酸碱平衡，补充维生素及微量元素；控制血糖在正常范围；同时予新鲜血、血浆、白蛋白输入等。

1.3.4供给足够热量，包括TPN（12例）和EN（29例）。

1.3.5使用促胃动药物，包括胃复安、红霉素、西沙比例等。

1.3.6辅以中药（复方大承气汤）及针灸治疗。

2讨论

腹部手术后功能性胃排空障碍国内多数学者报道该发病率为0.6％－7.0％［１，２］，国外报道在5％－10％左右［3］，而胃手术后发生率在0.2％－6.0％左右，本组有14例（29.2％）为非胃手术而发生FDGE。

2.1发病机制：本病的发病机制尚不十分清楚。

2.1.1可能是手术损伤刺激腹腔支配胃肠的神经，激活腹腔交感神经［4］，使胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其它抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空，这是目前被认为产生FDGE的主要机制［5］。

2.1.2食物由胃进入十二指肠依赖于幽门窦；幽门括约肌和十二指肠第一段在解剖生理功能上做为一个统一体协调完成，胃大部切除术切除了距幽门0.5cm十二指肠的肠蠕动的启动点［6］，造成胃动力改变，使残胃功能减弱。

2.1.3迷走神经切断后，近端胃的容纳性消失，远端胃研磨食物的蠕动性收缩减弱；损害了小肠异位起搏电位的抑制，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物的滞留相延长。

2.1.4胃肠道重建的影响，其应该尽量符合生理解剖状态，使胃肠道运动协调一致，本组BillrothⅠ式吻合FDGE发生要明显少于BillrothⅡ式吻合。

2.1.5胃肠肽激素分泌减少的影响，促胃动素（motilin）是由十二指肠和近端小肠内嗜铬细胞分泌的一种多肽物质，它可导致小肠平滑肌收缩并促进正常人和胃轻瘫患者的食物排空，在幽门和十二指肠近端存在有促胃动素的大量受体。

2.1.6精神因素使植物神经功能紊乱，交感神经兴奋，胃粘膜血管收缩而缺血，胃运动减弱。

2.1.7糖尿病使迷走神经病变，使胃窦的收缩功能降低［7］。

2.1.8非胃部手术发生FDGE尚与术后腹腔感染、腹腔脓肿、胆瘘、肠瘘、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物及抑制胃肠运动药物有关。

2.2诊断：

FDGE的诊断主要依据临床表现、胃造影及胃镜检查，要与机械性梗阻鉴别。有以下情况则考虑FDGE：

2.2.1经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻。

2.2.2术后7日仍需行胃肠减压（胃引流量>800ml/d），或者停止胃肠减压进流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后，再次出现胃潴留症状而需行胃肠减压者。

2.2.3无明显水电解质及酸碱平衡失调。

2.2.4无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、结缔组织病等。

2.2.5未应用影响平滑肌收缩的药物。［8］

2.3治疗：

2.3.1心里治疗：消除患者紧张情绪，使患者建立战胜疾病的信心，必要时可给予一定量的镇静剂，消除患者焦虑，使患者有良好的睡眠，利于术后恢复［9］。

2.3.2给予禁食，胃肠减压，高渗盐水加氟美松5－10mg洗胃消除吻合口水肿，促进胃张力恢复；纠正贫血及低蛋白，维持水电解质平衡，补充维生素及微量元素。

2.3.3给予TPN或EN营养支持。TPN能抑制消化酶的分泌，使胃肠道得到休息，确诊后应尽早使用。具体为脂肪1－2g/kg、占热卡总量40％，氮0.5－1g/kg，碳水化合物30－40kcal/kg，电解质、微量元素、水溶性和脂溶性维生素等量置于3L袋中经锁骨下静脉24h均匀输入。全胃肠外营养中静脉滴注脂肪乳可延缓胃排空并阻断消化间期小肠的MMC（移行性肌电综合波）；大剂量氨基酸静滴可刺激胃酸分泌、胰液分泌、胆囊收缩，加快小肠运动；滴注如餐后血浆生理浓度的葡萄糖可减低胃肠运动和分泌，这种抑制存在量效关系。EN近年来被认为更接近正常人生理性营养方式，容易促进激素分泌，恢复胃肠功能，且有氮利用率高、保护肠粘膜屏障功能完整、防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰竭作用。可通过胃镜将营养管下到胃肠吻合口远端，行鼻饲肠内营养。研究表明，向健康人肠内灌注营养物质能引起幽门强直性收缩，抑制胃窦部收缩，延缓胃的排空，其幽门收缩的强度与营养液的容量、注入速度和渗透压有关。与其相比，间断性肠内营养不影响延迟胃的排空，并能缩短胃排空时间。我们较常用的是间断性的肠内营养支持来治疗FDGE，取得了良好的疗效，可以营养科配制或采购成品制剂。

2.3.4给予胃动力药物治疗。胃复安是一种多巴胺受体拮抗剂，除了能作用于化学感受器止吐外，还能刺激胃窦收缩，并改善胃，十二指肠的协调运动，促进胃食管平滑肌蠕动，增加食管下括约肌张力，防止反流，有效地促进胃排空。应用10mg加入莫菲氏壶，3－4次/d。吗叮琳是一种外周型多巴胺受体阻断剂，对食管胃的平滑肌有良好的促蠕动作用，促进排空。应用10mg，胃管注入，3－4次/d。西沙必利通过激活5－羟色胺第四受体，作用于胃肠道壁内的神经末梢，使乙酰胆碱释放，作用于整个消化系平滑肌，增加胃肠收缩的幅度和频率，从而促进胃排空。红霉素可直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，［１0］它对MMC周期有双重影响。小剂量红霉素（1－3mg/kg.d）使3相消化间期综合肌电（1MC）提前出现，引起MMC；大剂量红霉素（>4mg/kg.d）则延长MMC周期，使胃窦产生强力收缩，其强度与血浆红霉素水平呈依赖关系。我们应用红霉素3－5mg/kg溶于5％葡萄糖溶液100ml快速静滴，2－3次/d，取得良好疗效。

2.3.5中药与针灸：复方大承气汤（川朴15g、枳实9g、炒菜服子30g、桃仁9g、赤芍15g、生大黄15g（后下）、芒硝10g（冲服））加水500ml煎成150－200ml，每日2次胃管注入，每次100ml左右。许多临床研究发现针灸对胃肠动力的调控是双向性的，胃肠功能低下时针刺穴位可发挥兴奋作用，反之亦然，作用机理不明。

2.3.6胃镜：对于FDGE病人，先采用其它保守疗法，若2－3周仍无恢复，可做胃镜适当触动吻合口和胃的起搏点，然后第二天进食；若一周后仍不能恢复，重复上述步骤。

2.3.7胃起搏：胃起搏能增加术后急性胃肠麻痹期的胃收缩力及胃排空，因此对于迷走神经干切断相关术式和近端胃大部切除高危术式手术结束前安放起搏器，导线从引流管引出，术后一旦发生胃力障碍，即可进行胃起搏。Mccaliun等［１1］报道对促胃动力药疗效欠佳，需置空肠营养管维持营养的严重胃瘫患者（包括糖尿病性胃轻瘫，特发性胃轻瘫及术后胃轻瘫）应用完胃起搏治疗后，可恢复经口摄取充足营养，不再需空肠营养管，恶性呕吐等临床症状明显减少，而且未发现明显的副作用。目前国内应用较少，尚未普及。

2.3.8手术治疗：手术治疗须十分谨慎，是不得已而采用的方法。详细了解既往病因和术式，制定合理手术方案。对迷走神经切断和幽门成形术后病人可采用胃窦部切除、胃十二指肠或胃空肠吻合术；对胃部分切除术后病人应用近全胃或全胃切除，胃或食管Roux－en－y胃空肠吻合术。对于其它如腹腔脓肿、胆瘘、肠瘘等病人在充分引流情况下做相应处理。本组病人均未手术治疗而痊愈。

总之，FDGE是非机械性梗阻所致的综合症，非手术治疗多能治愈。国内报道，经过4周非手术治疗仍无好转迹象，可考虑再次手术，以尽早终止FDGE长时间存在而带来的一系列并发症［１2］。正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻病人痛苦有重要意义。

参考文献

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