应用护理程序对1例重症心脏瓣膜置换病人在ICU的护理

应用护理程序对1例重症心脏瓣膜置换病人在ICU的护理

严丽华

严丽华（江苏省南通市第一人民医院江苏南通226001）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)01-0193-02

护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。我科在2009年5月对1例重症心脏瓣膜置换患者，经过全面综合评估病情，明确护理诊断，并制定切实可行的护理目标，通过实施相关护理措施，患者恢复良好，四天转出ICU。

1病例介绍

患者女性，64岁，农民，体重65KG，因活动后气喘、胸闷三十余年加重一年余，诊断为：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄、重度三尖瓣关闭不全、中度肺动脉高压、心功能Ⅳ级，收住入院，于2009年5月10日在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣成形术。术程顺利，术后带气管插管转入ICU，转入时未清醒，予心电监护、呼吸机辅助呼吸、持续桡动脉测压、CVP监测等治疗。

2护理程序

2.1评估患者为老年女性，不识字，外地人，对自己的病情缺乏充分了解，病程较长，术前心功能Ⅳ级，术后机械通气，呼吸道分泌物多，心电图示自主与起搏心律交替，持续有创血压监测，手术当天16：00回ICU时血压波动在88～95/48～59mmHg，测肛温36.5℃，当晚19：00肛温40.2℃,心率120次/分;术后第一天晨6:00查电解质示K+3.2mmol/L,Na+140mmol/L，术后14小时引流300ml;上午10：00患者神志清，急于拔管，但呼吸费力，烦躁，CVP19mmHg，查血气分析示：PaO265mmHg,PCO237mmHg;术后第二天晨07：00测肛温37.8℃,患者自觉舒适,生命体征平稳,血气及电解质结果正常,无缺氧表现,24小时引流液80ml,拔除气管插管给面罩吸氧5升/分,SPO298～99%，但患者痰液不易咳出。

2.2护理诊断

2.2.1潜在的生命危险与心功能差、术后出血、多尿、电解质紊乱有关。

2.2.2有气体交换受损的危险与术前肺动脉高压、术中肺组织受压、肺充血及不能有效清除呼吸道分泌物有关。

2.2.3有电解质紊乱的危险与利尿、术中心肺机管道对细胞的损害及液体在细胞内外转移有关。

2.2.4体温异常与术中低温、术后反跳及感染有关。

2.2.5语言沟通障碍与气管插管、语言不通有关。

2.2.6知识缺乏缺乏有关抗凝药物的相关知识。

2.3护理目标病人术后血液动力学稳定，尿量＞30ml/h，并发症能被及时发现并处理；呼吸平稳，血气分析结果满意；电解质维持正常；体温能维持在正常范围；需要能被理解；能复述抗凝药物的相关知识。

2.4护理措施

2.4.1保持动静脉置管在位通畅采用有创监护仪，对CVP、MAP等进行持续监测，并及时记录。及时调整血容量给予补充胶体液，维持有效循环。合理使用血管活性药物，掌握药物特征，观察血压变化。严密观察心率、心律变化，起搏器处于开启状态，调整起搏频率90次/分，维持Hr80～100次/分。保持引流通畅，定时挤压引流管，严密观察引流液的量、速度、颜色、温度、性质。保持尿管通畅，观察并及时记录每小时尿量，保持尿＞30ml/h。

2.4.2根据血气分析结果调节呼吸机参数，以维持血气满意，血压稳定者可给予加用PEEP4～10cmH2O,肺动脉高压病人可保持轻度过度通气状态，使肺血管阻力降低。听诊两肺呼吸音是否对称，确保气管插管在位，妥善固定并记录插管深度。降低氧耗量：保持病室安静，避免不必要的刺激，可遵医嘱给予镇静剂、肌松剂。保持呼吸道通畅，监测其道压，根据听诊双肺呼吸音情况，合理选择吸痰的时间和次数。合理安排用药，控制输液速度，特别控制晶体的输入，以防液体过多引起肺间质水肿。拔管后的呼吸道管理：①插管时间＞24小时，拔管后遵医瞩给予地塞米松5mgiv以减轻喉头水肿，2小时内禁水、禁食以防呛咳、窒息。②鼓励并指导病人咳痰，给予翻身，有效拍背；痰多粘稠不易咳出时，给予沐舒坦雾化吸入以稀释痰液。③使用体疗排痰机。

2.4.3定时监测血钾浓度遵医嘱补钾，使血钾维持在4.5mmol/L，并监测每小时尿量。给予高浓度钾用微量泵从深静脉泵入。酸中毒合并低钾时，应在纠酸前补足钾，防止pH值升高后钾进入细胞内，导致血钾进一步降低。若碱中毒时，纠碱后低钾可纠正。持续心电监测，观察心电图变化，发现异常及时汇报医生，结合生化结果快速做出诊断并处理。

2.4.4动态监测体温变化测肛温q4h，及时记录。体温不升，皮肤凉：注意保暖，给病人加盖棉被，避免身体暴露过度，使用空调调节理想的室温，呼吸机加温湿化，防止吸入气体温度过低。体温＞38℃，皮肤干烫：给予温水擦浴，必要时腋下、腹股沟处置冰袋降温；体温＞39℃时，可遵医嘱用药。严格无菌操作，加强呼吸道管理，做好基础护理。遵医嘱使用抗生素，病情稳定后尽早拔除各种留置管。

2.4.5向病人说明因插管所致的不能讲话是暂时的观察病人非语言沟通的信息，评估病人的一般需要。

2.4.6解释口服华法令必要性宣教抗凝治疗的监测方法。介绍影响抗凝药的因素、含维生素K较多的食物、药物影响。

2.5评价病人在ICU期间血液动力学稳定无并发症发生。插管时需要能被理解。术后第二天拔除气管插管，血气分析结果满意。电解质及体温异常时能得到及时处理，并维持正常。转出ICU时能掌握抗凝药物相关知识。

3体会

严密的病情观察，早期合理使用血管活性药物，维持循环稳定，保证心肌充足的氧供，减少氧耗，改善肺顺应性，防止肺部感染的发生，是预防和治疗并发症、保证手术成功的关键。

参考文献

[1]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001：74.