循证药学在医院开展的可行性研究

循证药学在医院开展的可行性研究

黄韫

黄韫（广东省湛江市第四人民医院临床药学室广东湛江524002）

【摘要】目的研究医院开展循证药学的可行性和存在的困难。方法将我院临床药学室应用循证药学模式为一例上消化道出血患者提供的药学服务为实践基础，分析循证药学在医院开展的可行性和价值，并就医院开展询证药学存在的困难，现行条件下的制约因素进行探讨，寻求解决方法。结论在医院开展循证药学是可行的，值得推广，但同时存在一定的困难，临床药师须不断提高业务素质和扩大知识面。

【关键词】询证药学可行性价值困难制约因素

近20多年来临床药学工作在我国各医院蓬勃开展，但多数工作只停留在处方分析、药物不良反应监测、血药浓度监测以及用药咨询等方面，如何采用循证药学原则，将医师或者药师个人临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，帮助选择安全有效药物，提出最佳治疗方案的医疗模式，还没能推广应用。

我院临床药学室曾经应用循证药学模式对一例上消化道出血患者提供药学服务，为其寻求廉价有效的药物治疗方案。以此案例的实践为基础，现就我院临床药学室应用询证药学模式开展临床药学工作的一些体会报告如下：

案例选择我院收治的一例45岁男性上消化道出血患者，出血原因主要为胃溃疡，分度为Ⅱ度(中度)。按照循证药学的实施步骤。①提出问题：对于诊断确切的上消化道出血患者，怎样的药物治疗方案为安全廉价有效的。②寻找证据：查询2008～2011年我院有关上消化道出血的病例；网络查阅有关上消化道出血的文献；查阅相关药品说明书。③证据评价：院内病例真实可靠；网络文献可供参考；说明书可信并据法律效力。④应用证据：从所查阅到的资料中筛选出了五个与本病例相关较大药物治疗方案供医师参考。医师根据患者的实际情况，参考临床药学室提供的资料确定该患者的药物治疗方案。⑤后效评价：药物治疗后，与我院2008～2011年上消化道出血分度为Ⅱ度(中度)患者比较，本例应用循证药学模式进行药物治疗的患者在所比较指标方面均显优势。如表

分析

本研究以我院临床药学室应用循证药学模式为一例上消化道出血患者提供的药学服务为实践基础，分析循证药学在医院开展的可行性和价值，并就医院开展询证药学存在的困难，现行条件下的制约因素进行探讨，寻求解决方法。

20世纪80年代以前，临床药物治疗方案选择和治疗效果的评价大多以临床医师的经验和推论为基础，临床药师也是以散在的药物临床研究资料、药物动力学研究资料为依据，凭经验并借助治疗药物监测结果参与临床药物选择治疗。这种传统的药物治疗对预后、诊断结果、治疗有效性的评价是建立在非系统观察的临床经验基础上[1]。随着20世纪90年代循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）在临床实践中的发展，其影响着医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等各个方面，推动着经验医学模式向循证医学模式转变，同时也推动着传统临床药学实践模式向询证临床药学实践模式转变。

循证药学（evidence-basedpharmacy，EBP）是EBM在药学领域的延伸，指临床药师在药学实践中需要依据其专业知识和经验，并综合考虑当前获得的最佳研究证据和病人的需求与偏好制定决策[2]。循证药学的应用过程就是临床药师系统地收集文献，评价药物研究的证据（文献），评估其在确定临床治疗方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践过程[3]。

从我院的实践可以看出，在医院开展循证药学增强了临床诊疗的证据意识、效价意识、合理用药意识、法规意识，使治疗的水平不断提高，治疗的风险和差错不断减少，是可行和有价值的，值得推广。但我们在实践中发现新临床药学实践模式的开展也存在一定的困难，具体分析如下：

1提出问题

关键是如何提出问题。问题的质量关系到能否寻找到最佳的证据来解决问题，能否为患者提供满意的医疗卫生服务。这需要药师对临床诊疗情况和需要有全面确切的了解，并了解患者的期望，从而设计一个简明、准确、针对性强的问题。

2寻找证据

如何全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果是关键。现在针对药师群体的相关文献不多，相关的、结论一致的高质量的、科学的证据缺乏且绝大多数高质量证据是英文，查阅、理解困难。为此可建立本院内部数据库，有条件的还可以逐渐扩大到一定区域，形成资源共享。这种数据库检索因条目相对较少会更方便更快捷，且同一区域内的案例更具可比性和参考性。其次可以充分利用庞大的互联网络，这要求药师具备一定的检索能力和技巧，如主题词或关键词的确定、检索策略确定、检索式的设计及逻辑运算符号、位置运算符、范围运算符、截词检索、优先检索等检索方法的运用。

3证据评价

询证药学对证据的要求是真实、可靠、适用、全面、动态。对证据评价的难点、关键是：①结果是否正确？包括样本是否足够大、分组是否随机华、有无对照和实施盲法、各组间是否有可比性、随访是否完全等；②结果是什么？包括治疗的效果是否显著、准确度是否达到要求等。这些都要求药师具备专业以外的知识和一定经验的积累。

4应用证据

对于证据的使用应明确：①经过评价得到的证据是否可以在临床实践中进行应用，证据的使用会有哪些潜在的风险和效益（证据的相关性研究）；②群体患者治疗有效的证据，对于每一个不同个体患者是否适用。对患者的任何决策都需要将当前最佳证据、医师药师的专业技能和经验、病人的意愿三者结合，离不开医、药、患的密切配合与协调。

5后效评价

是否解决了问题并达到预期的效果？结果是否对患者有利?收益是否大于花费和潜在的风险？因缺乏询证治疗有效或有效实践参考价值的病例作参考而无统一的标准可循。

新临床药学实践模式的发展对临床药师提出了更高的要求[4]，除要具备较扎实的临床药学理论基础外，还应具一定的临床流行病学基础和对现代化信息的收集能力：①证据收集标准的制定能力；②证据发掘和收集的能力；③对证据质量的评价能力；④对结论的判断能力；⑤根据实际情况运用结论的能力。临床药师只有在不断提高更新业务素质同时，不断扩大知识面才能提供更好的药学服务。

参考文献

[1]陈钧，蒋学华．I临床药学实践中的循证药学．中国药房，2001，12(2)：75-77

[2]中国执业药师协会，编.2010年度全国执业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社,2003.4:98

[3]赵荣生,翟所迪.医院药学和询证药学.中国药学杂志,2007年12月第42卷第42期:1923

[4]张天民.询证医学和询证临床药学[J].医药导报,2003，22（8）:559