浅谈ICU呼吸机相关性肺炎高危因素与护理

浅谈ICU呼吸机相关性肺炎高危因素与护理

毕芳

毕芳

南充市中心医院/川北医学院第二临床医学院四川南充637000

摘要：ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）为接受机械通气患者最常见的医院感染，死亡率高，使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重。根据ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素，我们在护理上主要采取了以下对策，积极预防呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机相关性肺炎的预防可以通过提高护理人员对VAP的认识。病房环境管理、正确的手卫生，严格无菌操作，口腔护理及气道管理，抗生素合理使用等措施，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。

关键词：呼吸机相关性肺炎；感染；预防；护理

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。

1.1一般资料

我科30例，其中男18例，女12例；年龄22～87岁，平均56岁；住院天数8～279天，平均72天；其中脑出血及脑外伤9例，COPD8例，有机磷农药中毒5例，其他8例。

1.2方法

观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片、血常规、体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。

1.3VAP的诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和（或）湿性啰音，并具备以下条件之一者：（1）血白细胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移；（2）体温﹥37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；（3）起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前为止VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要和最有争议性的。

1.4结果

进行分析统计发现，机械通气后胸片呈肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变者17例，血常规中白细胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移者10例，体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性者12例，起病后从支气管中分离到新的病原体3例。发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因各种原因死亡，病死率10%。

2相关感染因素

2.1环境因素

ICU是感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5～10倍[2].这与ICU收治患者病种复杂、病情危重有关。由于重症病人（包括有严重感染或细菌移植较多者），侵入性操作多，人员流动多以及空间相对狭小等，ICU医护人员与病人口咽腔中革兰阴性菌的移植率比较高，其百分比随着治疗强度的增高而上升，以ICU病人为最高，达80%左右，另外是交叉感染的危险性较大，由于一名护士要护理1～3名危重病人，这使交叉感染的发生成为可能。

2.2病人的易感性

ICU内，可有很多影响患者免疫力下降的因素，使其易受感染，例如：老年患者、各种基础疾病、自然局部机械防御机制破坏。

2.3先进的医疗仪器消毒不彻底

ICU都备有先进的仪器设备，有些仪器是由高分子聚乙烯材料制成，这给消毒工作带来一定的困难，甚至无法进行彻底消毒，它们长期在ICU使用，以致灰尘粒子和细菌聚集在其表面和内部，难以擦洗和消毒，从而增加了ICU内的感染源和感染机会，特别是对机械通气各部件。

2.4耐药菌株的增加

耐药菌株使很多常用抗生素失去预防感染的作用。在医院内外，特别是在ICU内，在“病重多用药”的思想下，常常滥用抗生素，结果造成耐药菌株增多，机体内正常菌群失调，改变了机体的生态环境。

3护理对策

3.1严格隔离制度

严格掌握ICU病人的分房标准，防止交叉感染，有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的病人最好住单间。如果病情允许，可采用无创通气进行治疗，避免了气管切开和气管插管等侵入性操作，从根本上预防了呼吸机相关性肺炎的发生。

3.2加强呼吸道管理

针对呼吸道的感染因素，应加强对呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物坠入造成肺炎。

3.3洗手

医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，每一位护士都应充分意识到洗手的重要性，在各项操作前后、在接触一个患者前后均要洗手。

3.4装备和机械的处理

由于机械通气中维持着一定的温度和湿度有利于革兰阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷杆菌，ICU内的机械通气应定时更换通气机的细菌滤过器（包括吸入和呼出端），一般24h更换1次，呼吸机管道每3天更换1次，如有污染及时更换，及时清除管道内的冷凝水。模肺和简易呼吸器均应清洁后环氧乙烷熏蒸后一次性包装，一人一用，用后消毒。要保证模肺和简易呼吸器的数量充足，最少每台呼吸机配备一套。

3.5患者体位

持续平卧位是VAP患病的高危因素。所以，对于无卧位禁忌证的机械通气患者尽量采取半坐卧位，有利于降低VAP发生率，缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者应该抬高床头30°～45°，说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。加强翻身拍背，以利于痰液引流，拔管患者鼓励其有效咳嗽。

3.6加强营养

应根据医嘱给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增强患者的抵抗力。

3.7空气净化和消毒

ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温保持在18℃～22℃为宜，湿度保持在50%～60%为好，要设有监测温湿度的装置，ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200/cm3以下.ICU最好配有空气层流净化装置，也可采用过滤除菌、空气消毒、紫外线照射、药物熏蒸及喷雾，达到消毒目的。ICU谢绝探视，可按规定通过探视走廊或探视器看望病人。

3.8合理应用抗生素

根据药敏试验结果选用有效的抗生素，慎用广谱抗生素。护士要掌握合理用药知识，根据药物的半衰期，自觉按规定给药。

4小结

综上所述，严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，加强患者营养，缩短带机时间，正确翻身拍背，合理使用抗生素，持续声门下吸引等方法，能有效减少和预防VAP的发生。

参考文献

[1]张薇，刘建东，吴鹏.ICU呼吸机相关肺炎的调查分析及预防措施[J].中华护理杂志，2008，（07）.

[2]周勤，田君，郑凯中.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，（01）.doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2009.01.016.