神经麻醉患者的处理

神经麻醉患者的处理

代桂荣

代桂荣(黑龙江省七台河市妇幼保健院黑龙江七台河154600)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0244-01

【摘要】本文旨在帮助非神经麻醉医学了解与神经外科手术患者围手术期有关的一些实际问题。我们围绕术前评估、术前用药进行了讨论。帮助手术相关人员更好地合作。本文的重点是有颅内占位的患者，同时也阐述了一些基本知识。麻醉医生的麻醉技术各不相同，但他们共同的目的是使患者的条件和手术条件都处于最佳状态。

【关键词】神经麻醉麻醉术前评估

神经麻醉患者的术前评估及术前用药大体如下：

术前评估

大多数情况下，在麻醉医生见到患者以前，患者由神经外科医生进行诊治，常常忽视了一些对麻醉医生非常重要的检查。因此有必要在麻醉前对患者分别进入评估，进行并确定任何必要的检查而不耽误手术。

最重要的可能是与以前手术和麻醉相关的病史，包括过敏反应、气管插管困难、麻痹延长、出皿素质或大量失血、苏醒延迟、严重的术后恶心和呕吐、麻醉后黄疸或任何严重的术后呼吸困难。肌痛、高热或阳性家族史提示恶性高热。

并存的疾病也影响麻醉。如心血管疾病(尤其是缺血性心脏病和充血性心衰)、呼吸功能障碍(最常见的是慢性阻塞性疾病COPD)和肾衰(可影响许多麻醉药的清除动力学)。系统回顾可提示其他需要检查的区域。就中枢神经系统而言，重要的特殊症状有头痛、恶心、呕吐、眩晕、视力障碍、记忆改变或感觉和运动功能障碍。

当前的用药方案也需要详细了解，了解当前和既往用药史可使麻醉医生为任何潜在的药物相互作用作好准备。用药物控制血压、充血性心衰、心绞痛、心律失常、颅内高压、癫痫、糖尿病和其他内分泌疾病的患者应持续用药至麻醉诱导前。口服降糖药、抗凝药、利尿药、阿司匹林和非甾体类抗炎药在术前应停止使用，但也可依个人而定。

由麻醉医生进行的体格检查着重于上呼吸道、肺和心血管系统。神经系统方面，应评估患者的大体缺陷、智力障碍、颅神经功能障碍和自主神经功能障碍(少见)，对脊髓和周围神经系统，应注意它们所支配的区域。颈椎疾病的资料包拓颈椎活动范围、症状出现和加重的过程以及能否张大嘴，以决定清醒插管还是睡眠插管。对所发现的任何功能障碍应进一步检查或加强麻醉护理。对术前的神经系统缺陷应记录，因为术后需要尽快检查是否出现新的神经系统缺陷以资对比。

理想的是病史和体格检查中的阳性分析进行实验室检查。选择术前检查应考虑患者年龄、用药和手术计划，然而，许多医院和麻醉科有自己的术前检查和特殊规则。大多数神经外科患者需要进行的主要检查包括全血细胞计数和血小板计数、常规血生化、凝血功能和尿分析。小于40岁而没有发现心肺疾病阳性体征的患者不需要作心电图和胸片，肺功能检查用于术前有严重肺疾病病史和体征的患者。不管进行任何手术，对一些严重类风湿关节炎或Down综合征的患者应行颈椎相检查。

对颅内疾病患者的最主要信息可能来自术前CT或磁共振显像(MRI)，病变部位不仅能有助于决定手术体位，而且为可能出现的占位效应的严重程度提供参考并帮助预测手术后可能出现的神经功能缺陷，病变部位和肿瘤血供也提醒术者中出血的可能性。对血管性疾病患者，血管造影很有用。因此使麻醉医师在术前探视患者时能得到这些放射学检查的结果很重要。

麻醉医师根据美国麻醉医师协会(ASA)分布的患者全身体格健康分级将患者的全身情况分为五级，ASA分级与手术无关，也不用于评估麻醉的危险性，该分级的目的是用于医院之间检查发病率和病死率的通用规则。

术前用药

手术室对患者来说是出现心理和生理应激的地方，因此医生(和患者)倾向一些术前用药，选择术前用药应根据患者的年龄、用药史、应激水平、疼痛、抑郁的耐受性、过敏史、手术的紧急程度和麻醉方式，同时也应考虑颅内病变的严重程度，最好的(最安全的)术前用药是术前访视患者时对患者进行术前心理准备，这包括患者在意识丧失之前会发生什么(如手术室的外观，监视器的位置、置入监测导管等)。目前，最常用的术前用药是苯二氮卓类药，它们比较安全，对呼吸抑制的危险性小，并有抗焦虑和遗忘的作用。但在老年人中，这类药物可引起定向力障碍和焦虑，对这些患者，更适合使用达罗哌丁苯(例如氟哌利多)或苯海拉明。阿片类药物适合于剧烈疼痛的患者，但对颅内占位引起的头痛无效。

除了镇静剂，还使用另外一些药物包括抗胆碱药、抗惊厥药、抗组胺药、抗酸药、H2阻滞药和止吐药。抗胆碱药(甘吡咯、阿托品和东莨菪碱)用于减少唾液分泌，尤其是当进行清醒气管插管和口腔手术时。由于东莨菪碱能穿过血脑屏障，有时可产生无法预料的镇静作用，因此在神经外科手术中很少使用。对在过去12个月使用皮质激素而继发肾上腺功能不足的患者麻醉诱导前应预防使用地塞米松或氢化可的松。

所有术前患者都应禁食以减少吸入性肺炎的发生率。成年患者应禁食8～12小时，只可在服药时少量饮水。小于1岁的儿童可进软食至术前4小时，饮用清亮液体(苹果汁和水)至术前2小时。在胃食管反流、肥胖、妊娠以及其他急诊使反应危险性增加的情况下，这些规则可能需要改变。由于吸入性肺炎的严重程度随着胃液酸度(pH低于2.4)和吸入液体量(大于20ml)的改变而增加，因此若有充分证据，术前可使用H2受体拮抗剂(西米替丁)和灭吐灵。若有可能，诱导前15~30分钟使用非特异性抗酸药(枸橼酸钠)几乎可100%升高胃pH值，但是它并不能减少胃容量。