小切口胆囊切除术268例分析

小切口胆囊切除术268例分析

董瑞华

董瑞华(黑龙江省朗乡林业局职工医院152519)

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0096-02

本组总结近6年来取右上腹肋缘下斜切口人路切除胆囊268例，效果满意，现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组268例，男57例，女211例。年龄19～76岁，平均47.5岁。病种分类：胆囊结石并慢性胆囊炎182例，急性胆囊炎62例，慢性胆囊炎18例，胆囊息肉6例。有上腹部手术史15例(占5.6％)；合并糖尿病28例(占10.44％)；慢性胰腺炎10例(占3.73％)；高血压50例(18.68％)；心电图异常66例(24.62％)；肺部疾病者35例(占13.06％)。

1.2术前准备①术前检查，本组病人均做过B超及肝肾功能检查，有1/3病人做CT定位；②术前4-6h禁食禁饮，使用抗生素，不留胃管；③切口定位和选择：习惯取右上腹肋缘下斜切口入路，切口长4-6cm。

1.3手术方法选连续硬膜外麻醉。病人仰卧位或略垫起肝区，按预定的切口进腹，先用手指触摸肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用2块纱垫将十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开，内侧用小“s”拉钩1把，外侧及下.方各置1把小号直角拉钩将纱垫及胃肠组织向内、外、下3个方向牵开，卵圆钳夹住胆囊(Hartmann)袋并轻提，显露小网膜孔，用1块纱布卷塞进网膜孔内防止胆汁流入小腹腔，有助于显露胆总管。胆囊肿大有碍手术者，可先穿刺胆囊减压。显露并解剖CaLot三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，用7号丝线暂夹胆囊管作牵引，可暂不切断胆囊管。胆囊动脉明显可见者可同法切断，否则不必强行分离。向右牵拉Hart，mann袋，显露胆囊三角系膜并分开，距肝缘1.5cm切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向分别用锐、钝性分离直将整个胆囊完全摘除为止，胆囊管残端双4号丝线结扎，小出血点用弱电流烙，明显血管出血则行缝扎止血。如遇胆总管扩张或结石则切开胆总管探查取石置T管引流，一般不留腹腔引流管。约1/2病人行皮内缝合。手术时间最短30min，最长70min，平均48min。术后肠蠕动恢复时间最快4h，恢复肛门排气时间最短8h，最长40h，平均20h。术后24h内恢复饮食达90％。

2结果

本组完成MC268例，其中胆总管探查13例(4.85％)，3例(1.1％)术中炎症严重改为胆囊取石造瘘术。发生在术中并发症2例(0.74％)[1]，导致胆囊管与肝总管严重粘连，解剖时损伤肝总管，术中行T管引流加修补，3个月后拔管，随访4年无不适。一般并发症11例(4.1％)。其中切口感染8例，脂肪液化6例(为糖尿病人3例)，无1例死亡。

3讨论

传统的开腹胆囊切除(OC)是施行大切口胆囊切除术，因手术创伤大，对机体的干扰也大，术后恢复慢。微创手术在近几年来开展较快，尤其是腹腔镜胆囊切除(Lc)术广泛用于胆囊切除以来，OC受到了很大的挑战[2]，但是，由于LC设备要求高，费用昂贵，而LC及微创胆囊切除术所致的并发症有逐年增加的趋势，特别是目前医疗纠纷的增多，在基层医院广泛开展仍有一定的困难。

早在1926年Lahey已指出：成功的胆囊切除要求有充分的切口显露，良好的照明、满意的腹肌松弛、清楚的解剖辨认和彻底的止血。这些原则近年来又再次予以强调[2]。MC集两者之长，其优点有：①切口小，创伤小，对机体的损伤、干扰小，痛苦亦较轻，需用止痛药少；②在直视下进行，术野和视野清晰，操作方便，灵活自如，不受解剖限制；③手术时间短，连续硬膜外腔麻醉即可，不需全麻；④手术部位局限对腹腔的干扰少，术后恢复快，并发症少。该术式适应征范围较宽，操作可根据病人体形，解剖与病理情况作者习惯选择顺一逆结合方法灵活自如。特别是MC所用器械比较普通，费用低廉，易被绝大多数病人所接受。

为确保MC手术成功，应注意以下问题：①病例选择应为择期病例，以良性胆囊疾病为主；②对肥胖脂肪堆积者或病情复杂合并肝硬化，门脉高压者慎之；③术前检查要认真，因切口小，探查所限；④解剖胆囊三角时应仔细处理胆囊动脉并尽量远离动脉主干，紧靠胆囊壁；⑤在断胆囊管时要慎之又慎，在未确认前不要切断，用7号丝线牵引即可；⑥在分离胆囊时如有破损应及时给予钳夹，以免胆汁污染，明显出血时应及时结扎止血；⑦胆囊切除后要反复检查创面有无出血或胆漏，一且发现要及时处理[3];一旦术中发生或遇到意外如大出血或其他副损伤，应毫不迟疑果断地延长切口，在术野显露清楚的条件下妥善处理，完成手术。

具有创伤小，恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用少等优点，并发症明显低于LC。但是MC手术操作难度大，探查局限，要求手术者必须经过严格的OC训练，具备熟练的胆囊切除经验外，还要求术者有高度的警觉感。时时都应想到胆囊切除术是一个颇具危险性的手术，绝不可以掉以轻心，要认真对待每一个操作步骤。同时手术组之间应配合默契，方能杜绝一切可能发生的并发症。

参考文献

[1]高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志.1999；19：634.

[2]MunsonJL。SanedrsLE.Choleeysteetomy：opencholecystectomy，re-visted.SCNA.1994；74：741.

[3]张光全.小切口胆囊切除术.中华医学杂志.1995；75(4)：246.