董瑞华(黑龙江省朗乡林业局职工医院152519)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0096-02
本组总结近6年来取右上腹肋缘下斜切口人路切除胆囊268例,效果满意,现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组268例,男57例,女211例。年龄19~76岁,平均47.5岁。病种分类:胆囊结石并慢性胆囊炎182例,急性胆囊炎62例,慢性胆囊炎18例,胆囊息肉6例。有上腹部手术史15例(占5.6%);合并糖尿病28例(占10.44%);慢性胰腺炎10例(占3.73%);高血压50例(18.68%);心电图异常66例(24.62%);肺部疾病者35例(占13.06%)。
1.2术前准备①术前检查,本组病人均做过B超及肝肾功能检查,有1/3病人做CT定位;②术前4-6h禁食禁饮,使用抗生素,不留胃管;③切口定位和选择:习惯取右上腹肋缘下斜切口入路,切口长4-6cm。
1.3手术方法选连续硬膜外麻醉。病人仰卧位或略垫起肝区,按预定的切口进腹,先用手指触摸肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用2块纱垫将十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开,内侧用小“s”拉钩1把,外侧及下.方各置1把小号直角拉钩将纱垫及胃肠组织向内、外、下3个方向牵开,卵圆钳夹住胆囊(Hartmann)袋并轻提,显露小网膜孔,用1块纱布卷塞进网膜孔内防止胆汁流入小腹腔,有助于显露胆总管。胆囊肿大有碍手术者,可先穿刺胆囊减压。显露并解剖CaLot三角,认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后,用7号丝线暂夹胆囊管作牵引,可暂不切断胆囊管。胆囊动脉明显可见者可同法切断,否则不必强行分离。向右牵拉Hart,mann袋,显露胆囊三角系膜并分开,距肝缘1.5cm切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向分别用锐、钝性分离直将整个胆囊完全摘除为止,胆囊管残端双4号丝线结扎,小出血点用弱电流烙,明显血管出血则行缝扎止血。如遇胆总管扩张或结石则切开胆总管探查取石置T管引流,一般不留腹腔引流管。约1/2病人行皮内缝合。手术时间最短30min,最长70min,平均48min。术后肠蠕动恢复时间最快4h,恢复肛门排气时间最短8h,最长40h,平均20h。术后24h内恢复饮食达90%。
2结果
本组完成MC268例,其中胆总管探查13例(4.85%),3例(1.1%)术中炎症严重改为胆囊取石造瘘术。发生在术中并发症2例(0.74%)[1],导致胆囊管与肝总管严重粘连,解剖时损伤肝总管,术中行T管引流加修补,3个月后拔管,随访4年无不适。一般并发症11例(4.1%)。其中切口感染8例,脂肪液化6例(为糖尿病人3例),无1例死亡。
3讨论
传统的开腹胆囊切除(OC)是施行大切口胆囊切除术,因手术创伤大,对机体的干扰也大,术后恢复慢。微创手术在近几年来开展较快,尤其是腹腔镜胆囊切除(Lc)术广泛用于胆囊切除以来,OC受到了很大的挑战[2],但是,由于LC设备要求高,费用昂贵,而LC及微创胆囊切除术所致的并发症有逐年增加的趋势,特别是目前医疗纠纷的增多,在基层医院广泛开展仍有一定的困难。
早在1926年Lahey已指出:成功的胆囊切除要求有充分的切口显露,良好的照明、满意的腹肌松弛、清楚的解剖辨认和彻底的止血。这些原则近年来又再次予以强调[2]。MC集两者之长,其优点有:①切口小,创伤小,对机体的损伤、干扰小,痛苦亦较轻,需用止痛药少;②在直视下进行,术野和视野清晰,操作方便,灵活自如,不受解剖限制;③手术时间短,连续硬膜外腔麻醉即可,不需全麻;④手术部位局限对腹腔的干扰少,术后恢复快,并发症少。该术式适应征范围较宽,操作可根据病人体形,解剖与病理情况作者习惯选择顺一逆结合方法灵活自如。特别是MC所用器械比较普通,费用低廉,易被绝大多数病人所接受。
为确保MC手术成功,应注意以下问题:①病例选择应为择期病例,以良性胆囊疾病为主;②对肥胖脂肪堆积者或病情复杂合并肝硬化,门脉高压者慎之;③术前检查要认真,因切口小,探查所限;④解剖胆囊三角时应仔细处理胆囊动脉并尽量远离动脉主干,紧靠胆囊壁;⑤在断胆囊管时要慎之又慎,在未确认前不要切断,用7号丝线牵引即可;⑥在分离胆囊时如有破损应及时给予钳夹,以免胆汁污染,明显出血时应及时结扎止血;⑦胆囊切除后要反复检查创面有无出血或胆漏,一且发现要及时处理[3];一旦术中发生或遇到意外如大出血或其他副损伤,应毫不迟疑果断地延长切口,在术野显露清楚的条件下妥善处理,完成手术。
具有创伤小,恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用少等优点,并发症明显低于LC。但是MC手术操作难度大,探查局限,要求手术者必须经过严格的OC训练,具备熟练的胆囊切除经验外,还要求术者有高度的警觉感。时时都应想到胆囊切除术是一个颇具危险性的手术,绝不可以掉以轻心,要认真对待每一个操作步骤。同时手术组之间应配合默契,方能杜绝一切可能发生的并发症。
参考文献
[1]高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志.1999;19:634.
[2]MunsonJL。SanedrsLE.Choleeysteetomy:opencholecystectomy,re-visted.SCNA.1994;74:741.
[3]张光全.小切口胆囊切除术.中华医学杂志.1995;75(4):246.