胃手术后残胃功能性排空障碍18例诊治分析

胃手术后残胃功能性排空障碍18例诊治分析

单衍银

单衍银(黑龙江农垦江滨医院154243)

【中图分类号】R656.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0119-02

【摘要】作者报告胃手术后残胃功能性排空障碍18例的诊治经验，X线钡餐或碘剂动态观察和胃镜检查对于排除机械性梗阻，确定诊断有决定性意义。处理原则应行保守治疗，在维持水、电解质、酸碱平衡、肠外营养的基础上应用胃复安和吗丁啉有良好效果。

【关键词】胃手术残胃排空障碍

胃手术后功能性排空障碍，是指不伴吻合口或输出空肠袢等机械性梗阻因素的残胃无力、排空迟缓，经保守治疗可以恢复的一种胃手术后并发症。由于较长期时间反复呕吐，不能进食，需及时排除吻合口狭窄，输出空肠袢梗阻等机械因素，才能正确处理，恢复健康。我们经治18例，恢复满意，报告如下。

1临床资料

18例中男15例，女3例，年龄28-69岁。原发病为十二指肠溃疡16例，胃癌根治性胃大部切除2例。胃肠重建方式为B-I式3例，B-Ⅱ式13例，,残胃空场ROUX-EN-Y吻合2例。

发病情况：手术4天以后仍然肠鸣微弱，大量胃液从胃管引出，夹闭胃管期出现胃胀、呕吐4例。术后3天肠鸣恢复，肛门排气，拔除胃管，开始进食后发生腹胀、大量呕吐9例。术后消化道功能基本恢复，由流质改为半流食时发病3例。术后恢复良好，第六天和第八天饱餐、多食后发病2例。合并少量消化道出血4例。

发病后行X线钡餐或碘剂检查摄片17例，钡餐或碘剂长时间在胃内留存、残胃扩张、无收缩、不蠕动9例，微弱蠕动8例。分别有7例和8例于4-6小时和7-10小时后仅有少量点状钡剂进入肠道。胃镜检查8例均有不同程度的吻合口和胃黏膜充血、水肿，其中1例吻合口水中明显，直径约1.5cm。但8例胃镜头均能通过吻合口进入肠道，排除了机械性梗阻因素。

本组17例保守治疗，分别在7-10天缓解8例，11-15天好转7例，16-20天逐渐恢复2例。有1例因保守治疗12天无改善，钡剂在残胃内存留12小时不能通过吻合口，当时尚无胃镜检查条件，不能排除吻合口狭窄等机械因素，于术后13天在手术。见网膜明显水肿，增厚1.5cm，原吻合口通畅。在残胃前壁戳孔置一胃管通过吻合口放入输出空肠袢15cm，作为营养造口。术后3日经胃管滴入格林液，病人仍觉腹胀并呕吐。直至在手术后第10天才有微弱肠鸣音，腹胀见好转，22天基本恢复。

2讨论

2.1病因

至今对于本症的原因尚不十分明确。文献报告有关因素可归纳为：①、精神因素，情绪紧张，对手术及预后顾虑重重。②、手术创伤，手术时间长，胃壁组织挫伤严重。③、迷走神经切断，损伤，影响术后胃张力的恢复。④、吻合口和残胃炎症、水肿反应严重。⑤、胆汁返流影响残胃功能恢复，加重吻合口和残胃粘膜炎症和水肿。⑥、饮食改变，是残胃不能适应。⑦网膜粘连。⑧、全身因素；营养不良，低蛋白，电解质紊乱。

结合本组病例分析，①、B-Ⅱ式胃肠吻合比B-Ⅰ式更容易发生残胃排空障碍，可能因为B-Ⅱ式更明显地改善了胃肠道的生理环境和胃肠道激素的产生机制；大量胆汁返流加重吻合口和残胃粘膜水肿，影响残胃排空功能的恢复。②、本组病例除残胃排空障碍以外，多有肠鸣微弱，肠蠕动恢复缓慢；有的病例术后4-5天未能恢复肠蠕动，6-7天以后才有微弱肠鸣。表明着一综合症是由于术后整个消化系统内环境受到干扰之后的一种功能性反应。以残胃表现最为明显。本组再手术1例将胃造口管经吻合口放入输出空肠袢15cm，3天后滴入液体，病人仍不能适应，第10天后才恢复肠鸣。提示残胃排空障碍时胃手术后整个消化系统功能缓慢恢复的一种特有表现。③、分析本组病例的发生多与饮食有关。其中术后开始进食时发生9例，改半流饮食所致3例，饱餐多食后2例。可以认为胃手术后由于个体差异对于食物内容和数量的适应需要一个过程。事实上胃手术后有不少病人的饮食习惯、口味和肠胃功能（如腹泻和便秘）都有不同程度的改变。而残胃排空障碍可能与个体差异有关。

2.2诊断与鉴别诊断

胃手术后残胃排空障碍的主要表现胃腹胀和大量呕吐。一般在术后3-4天又逐渐恢复胃肠功能，拔出胃管，进流质饮食。若5-6天仍有大量胃液从胃管引出，夹闭或拔除胃管后出现腹胀，大量呕吐、不能进食或伴肠鸣微弱，则有残胃排空迟缓或障碍的可能。有的在术后4-8天开始进流食或改半流，饱餐后发病，多有水，电解质紊乱和营养障碍。部分病人可发生消化道出血。症状出现后经3-4天积极保守治疗不见好转，则需进一步检查，以排除吻口狭窄或输出肠袢机械性梗阻。①腹部物理检查。一般仅为上腹胀满。中下腹平坦，肠鸣微弱或基本平常。无肠型或气过水声等肠梗阻表现。②X线钡餐（或碘剂）检查。特点为残胃扩张，无蠕动或蠕动微弱，钡剂长时间停留在残胃，数小时后有极少量钡剂可点状或线状缓慢通过吻合口分散在有良好的收缩和蠕动，而钡剂仍不能通过吻合口或输出段肠袢的某一部位，则机械性梗阻的可能性大。X线动态观察具有重要意义，以观察6-24小时为宜。③、胃镜检查可以直视残胃及吻合口状况，对于鉴别有无吻合口狭窄或输出肠袢机械性梗阻具有确定性意义。若见残胃扩张、无收缩和蠕动，镜头顺利通过吻合口，输出肠袢无梗阻现象，则可排除机械性梗阻。确立残胃功能性排空障碍的诊断避免不必要的再手术。

2.3治疗

本症是一种功能性病变，用非手术的保守措施可以治愈。我们的具体措施如下：

2.3.1一旦确立诊断，应耐心解释，消除患者的紧张心情和恐惧心里。以取得病人的配合。

2.3.2禁食，持续胃肠减压。每天用2%-3%的淡盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容，以减轻胃粘膜和吻合口炎症水肿，促进胃张力恢复。

2.3.3经静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡，补充微量元素。低钾可致胃肠道平滑肌张力低下，需特别注意补充钾，使血清钾含量保持在正常范围的高限为宜。

2.3.4加强营养支持。最好采用深静脉营养疗法，供给足够的热量，维生素，微量元素。适当输入新鲜血，血浆，白蛋白，复方氨基酸等保持机体正常代谢需要和氮平衡。

2.3.5药物治疗。据我们的经验下列药物有较好疗效。①、胃复安（又名胃吐灵）能兴奋消化道平滑肌，增强胃肠道蠕动，促进胃肠排空。用量为10-20mg/次，每日3次，一般3-4天见效。②、新斯的明。有明显增强胃肠道蠕动的作用。对于纠正残胃无力有一定效果。据我们的体会其作用效果不持久。胃肠蠕动功能恢复趋势时应用可以起到加速恢复的作用。用量0.5-1mg/d，皮下或双足三里穴位注射。③、吗丁啉（多潘立酮,为外周多巴胺受体阻滞剂，作用胃肠壁，能增强胃蠕动，促进胃排空，防止胃—食道返流，抑制恶心呕吐，有良好效果。用量30-60mg/d分3-4次口服，最好洗胃后口服或经胃管注入。④、应用皮质激素有利于减轻胃粘膜和吻合口水肿，促进胃肠道功能恢复。

2.3.6手术治疗

我们认为除非不能排除机械性梗阻因素，一般不宜在手术。但需要有足够的耐心和良好的肠外营养以维持机体代谢和水、电解质、酸碱平衡为基础的综合治疗措施。多数病人10-15天内可以逐步恢复。有少数病例20天以上才开始好转。若因疑有机械性梗阻在手术者，术中排除了吻合口狭窄等机械性因素后，可经残胃前壁造口将胃管经吻口放入输出肠袢10-15cm，作为营养造口，有利于术后营养供应和胃肠功能恢复。