张素兰辨治慢性肝病

张素兰辨治慢性肝病

许爱农

许爱农（河南焦作市许爱农中西医门诊454150）

【关键词】张素兰慢性肝病名医经验

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）16-0296-02

慢性肝病是指由不同病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），长期饮酒，服用肝毒性药物等所致的。特别是慢性病毒性肝炎，根据世界卫生组织统计全球乙型肝炎病毒携帯者约3亿，我国乙肝携带者约1.2亿，约有10%发展为慢性肝炎，因其病程长易反复，病情反复难愈，且缺乏特效药，至今仍是世界范围内的一个严重危害公众健康的问题。中医向无慢性肝病的病名，在历代中医典籍中散见于“黄疸”、“胁痛”、“臌胀”、“积聚”等。张素兰主任医师是焦作市名老中医，师从著名中医方药中先生，从医50余年，善长治疗疑难重症，尤善治疗慢性肝病，笔者有幸拜之为师，深受教益，今将其治疗慢性肝病的经验介绍如下:

1整体恒动顾护阳气

慢性肝病的病因有内因和外因两个方面，外因主要与湿邪有关，内因则多因素体薄弱，正气不足（临床观察易感人群，大多脾虚湿重），两者互为因果。张主任强调整体恒动的观念，注重病人邪正消长所处的状态，天时、地理、人情及生活起居等对病情的影响。

如肝病一般演变规律，由炎症——纤维化——硬化——癌变的过程，亦即《内经》中：“阳化气，阴成形”的佐证，可以看做是病人阳气渐衰，阴气渐盛的病理过程，所以重阳的思想要贯穿始终。诊治时不同阶段皆要考虑“虚”、“湿”、“瘀”三个方面，因虚和湿互为因果，虚、湿致瘀，瘀又易于化热，所以临床表现虚实互见，寒热并存，病情交杂反复缠绵难愈。阳虚为本，所以治疗时先补其虚，勿使湿留以杜其瘀，绝其化热之患，即便因湿瘀化热出现阳黄，也要在化湿退黄的同时，不忘顾护阳气。

根据四时不同而用药，早在《内经》中就有：“病在肝，愈于夏;夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬；起于春”。在一年中秋季为肝病最易加重时，冬季为养护最佳的季节。春夏用药要助阳升散，如生麦芽、柴胡、升麻之类；秋冬要助阳潜藏，如肉桂、山芋肉，牡蛎之类。注重运气对肝病的影响，如壬辰年大运为木太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，“寒临太虚，阳气不令”，出现寒湿为主的病人多，用药时如附子、桂枝等，较以往机会多且大，常用至50克以上。

饮食亦甚为重要，一般应忌辛辣、酒类等刺激性食物，宜服温淡之品，以助胃气，每日晨起嘱病人饮服少许姜汁，助阳气生发。

2益气健脾注意兼证

慢性肝炎的早期症状轻微且缺乏特异性，呈波动性间歇性，甚至多年没有任何症状，最常见的症状如：易疲劳、纳差、恶心、腹胀、胁疼、黄疸等，常无意体检发现，甚至出现肝硬化。张主任认为慢性肝病之本为脾虚，在疾病发展中由脾虚而生湿，湿郁而化热；或脾虚湿阻，气血运行失畅，而致瘀血停滞；或因脾虚气血生化不足，致肝血亏虚；久病及肾，而致脾肾两虚；最终三焦气化失司，水液代谢失常腹水形成。临床上各种兼证出现，皆以脾虚为根本。

学术服膺李东垣，崇尚“土生万物”“人以胃气为本”，调脾胃以养五脏，常以补中益气汤为基本方加减，主要选取：黄芪50g党参20g白术15g茯苓20g陈皮15g当归15g川穹15g苍术15g薏苡仁20g葛根20g仙鹤草40g川断15g杜仲15g炙甘草15g。随证加减：湿重者，加白寇18g；瘀血者，加丹参15g、鸡血藤15g；血虚者，加熟地15g砂仁10g；肾虚者，加肾四味（菟丝子、补骨子、炙仙灵脾、杞子）各15g；阳虚明显者，加附子15g（先煎）、肉桂10g。

3标本兼顾诸法合容

慢性肝病常以肝硬化腹水、黄疸为主诉就诊，化水、去黄是治疗成败的关键。腹水因三焦气化失常，温阳化水为大法，常以真武汤合己椒苈黄丸去大黄，加黄芪50g—100g；小便色赤量少者，加白茅根20g；慢性肝病出现黄疸，多提示病情急性加重，虚为本，湿郁或瘀血为标，常在健脾化湿同时，或以术附，五苓散温化之；或加茵陈、栀子暂清之；或红花、泽兰活血；总以“郁”之所在，轻轻拨动。

尚有虚阳不降者，因下焦寒湿的加牡蛎、附子、肉桂、龟板、砂仁等，以导龙入海；因血虚而致者，加制首乌、熟地、山芋肉、五味子等，厚味酸敛，以伏其阳。有肝郁气滞者，以柴胡、郁金等疏导之；有气虚便秘、腹胀者，重用生白术、枳壳、厚朴；总以灵活变通，亢则平、郁则疏、虚则补，以疏达气血，令其调达，乃至和平。

4典型病例

卢某，男，54岁，2012年4月28日初诊。

慢性病毒性肝炎肝硬化5年余，发现黄疸10天。5年前无明显诱因出现黄疸，在本地一家传染病医院住院治疗，诊断：慢性病毒性肝炎肝硬化。住院2月余黄疸不消，后间断在院外服用中药近年余方消;此次因饮酒后乏力，腹胀，周身现黄疸，色如烟熏，肝区隐痛，下半身怕冷，会阴潮湿，小便红赤、量少，大便日两次，糊状不成形，舌淡红而暗，苔腻，舌下亦黄染，脉弦滑稍硬。B超示：肝硬化，胆囊水肿。乙肝五项1、4、5项阳性，HBV­DNA2.22×106,肝功能：总胆红素298.1μmol/L，直接胆红素210.6μmol/L,谷丙转氨酶892IU/L,谷草转氨1116IU/L。中医辨证：脾肾阳虚寒湿郁滞。治法：健脾补肾温阳化湿。方药：黄芪60g党参20g炒白术30g茯苓30g陈皮15g附子25g（先煎）苍术20g薏苡仁20g枳壳15g厚朴15g干姜15g茵陈20g葛根20g仙鹤草40g白茅根15g生麦芽30g丹参15g鸡血藤15g生姜30g。

服药后半月，黄疸开始消退，肝功能化验明显下降，随证减茵陈、白茅根，加灵芝、牡蛎等；服药半年后，精神明显好转，诸症均消，化验乙肝病毒降至5.0×10²以下。