70例急腹症的诊断体会

70例急腹症的诊断体会

陈生福

陈生福（四川夹江解放军42医院四川夹江614100）

【中图分类号】R656.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)03-0232-02

急腹症是急诊科常见病、多发病，既有内科，更有外科以及妇科等疾病。对急腹症若不能及早确诊，恰当处置，可产生严重后果，甚至威胁生命，必须当机立断。在贯彻执行当今的“医疗事故处理条理”中，更具有意义。对此，要从根本上加强诊断的基本功。现对我院2004年5月-2009年5月70例急腹症诊断浅谈一些体会。

1一般资料

本组病例70例，男38例，女32例，年龄15-72岁，平均年龄38岁。均为突然发作，其中首发47例，反复发作23例。

2诊断方法

2.1急腹症一般病症短，主诉清楚，症状明显，体检也不复杂，有利于早期诊断，但腹痛为急腹症等一系列疾病的共同症状，由于病种不同，各具其特殊性，故需仔细询问病史。全面体格检查（特别是腹部的视、触、叩、听）及必要的辅助检查。如：三大常规、胸腹X线片、腹部B超、心电图等，必要时可进行诊断性腹部穿刺。

2.2诊断思路（1）腹痛的发作方式及其与饮食的关系。其为突然发生还是逐渐出现？突然发生者，常见于急性穿孔或梗阻病变，如：溃疡穿孔、肠梗阻、胆道结石等，逐渐出现且进行性加重者，多见于炎性病变，如：急性胰腺炎等。不少腹痛发生疾病与饮食有关，急性胆囊炎多发生于进食油腻食物之后，急性胃肠炎发生腹痛前多有不洁食物史，腹痛与饮食的关系往往是诊断急腹症的重要线索，腹痛的发作方式可明确病变性质。（2）腹痛的性质和程度。急腹症的诊断应特别注意腹痛是持续性还是间歇性，是绞痛还是胀痛，抑或是持续性疼痛有阵发性加剧。持续性痛是由于内脏神经或体神经受到持续不断刺激所致，故多见于炎症或内出血，如：急性坏死性胰腺炎、脾破裂出血等；间歇性腹痛是由于腹腔内神经受到间歇刺激的结果，故多见于梗阻性病变，如输尿管结石等；持续性疼痛阵发性加剧者，多见于绞窄性肠梗阻；绞痛多见于胆管结石，刀割样疼痛多见胃溃疡穿孔、肝包膜破裂等；因此对诊断及处理均至关重要。（3）腹痛的部位和转移及放射情况。在急腹症诊断中，腹痛的部位和腹痛的性质一样也具有重要意义。腹痛开始于何部位？转移或固定于何部位？是局限性还是全腹性？诸如此类均应一一问清，询问中最好让患者以某一手指点出疼痛最为明显部位。腹痛部位是提供有关脏器病变的重要线索。如：转移性右下腹疼痛者，可诊断为阑尾炎，上腹部不固定性疼痛者，有可能是心肌梗塞或肺炎放射至上腹部所致。故掌握疼痛部位，转移及放射规律，对及早诊断急腹症极有帮助。（4）注意腹痛伴随的症状及其与腹痛出现先后关系。腹痛中有无畏寒、发热、呕吐、腹泻、便血及黄疸、休克等。发热伴畏寒提示感染，畏寒、发热后出现腹痛，往往为内科疾患；呕吐在前腹痛在后，多为内科急性胃肠疾患。外科急腹症之恶心、呕吐多出现腹痛之后，阵发性腹痛出现腹泻并使腹痛缓解，多为急性肠炎。掌握这些特点，也有助于早期诊断。（5）仔细追询过去史，如：既往有溃疡史可考虑溃疡穿孔，既往有类似右下腹痛应考虑慢性阑尾炎急性发作，女性应注意月经史及妇科疾患史，已婚妇女停经1-2个月出现伴休克，考虑宫外孕破裂出血；白带多，下腹疼痛发热，考虑附件炎。

2.3体格检查既要抓住腹部重点又要全面检查体检中除注意呼吸、脉搏、一般情况外，尚需留心有无发热、黄疸、休克及内脏出血等表现。对急腹症而言，腹部检查应为重点，应完全暴露全腹，包括腹股沟部位。触诊中应高度注意有无压痛、肌紧张及反跳痛，压痛所在部位、范围、程度，以及有无包块。腹腔内脏器解剖位置比较固定，触诊时固定性异常发现，说明对应脏器病变。对局部压痛、肌紧张应考虑该部位脏器炎症病变。非加固定压痛或肌紧张，往往不是外科急腹症。对腹痛而言，不仅作腹腔检查，肛门及胸部也应同时进行。肛门指检如有触痛或波动感，提示盆腔感染或积液。因心肌梗塞及肺炎产生的疼痛均可放射至上腹部，故心肺听诊不可遗漏。

2.4选择快速有针对性辅助检查急诊行动要快，疑及酮症酸中毒引起腹痛，应立即做血糖、酮体检查；疑及急性胰腺炎者，立即做胰淀粉酶检查；疑及胃肠穿孔、肠梗阻者应做腹部X线检查；疑及结石应做好B超检查；疑及脏器出血应予腹部诊断性穿刺。

3诊断结果

急性胃肠炎18例、肝胆泌尿结石15例、阑尾炎9例、急性胰腺炎6例、胃穿孔4例、胃肠痉挛3例、附件炎5例、盆腔感染3例、宫外孕2例、心肌梗塞3例、肺炎1例、脾破裂1例。

4讨论

（1）归纳材料迅速将错综复杂病史加以分析归纳，完善诊断上所必需的资料，以便寻找诊断线索。（2）扫清外围，在一系列可疑疾病中首先排除容易鉴别的疾病。最后列出可能性最大的几种疾病。（3）抓住疾病特征，对诊断上容易产生混淆或迷惑的表现，逐步加以分析，排除假象。（4）抓住本质确定诊断。任何疾病的发生发展均可具有一定规律，抓住本质，掌握规律，由表及里，由此及彼地进行分析，去伪存真，最后确定诊断。对个别暂时尚不能确诊病例，应严密观察，以便发现新的线索，观察中应避免使用杜冷丁之类镇痛剂，以免延误诊断。