1例达芬奇机器人辅助腹腔镜下左半结肠癌根治术病人的围术期护理

1例达芬奇机器人辅助腹腔镜下左半结肠癌根治术病人的围术期护理

何小容

（四川省人民医院胃肠外科一四川成都610000）

【摘要】总结1例达芬奇机器人辅助腹腔镜下左半结肠癌根治术病人的围术期护理要点。

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）34-0174-02

达芬奇外科手术系统（daVincisurgicalsystem）是目前最先进的机器人手术辅助系统，该系统整合了三维立体高分辨率的影像、可转腕手术器械以及直觉同步操控技术，使外科手术的精度和技术超越了人类双手的能力，拓宽了传统微创手术的应用[1]。虽有报道提到达芬奇机器人手术的时间较普通开腹或单独腹腔镜手术的时间长，但也有不少文章提出该手术系统使得术中出血量和术后恢复时间大幅度降低，因此拥有广阔的应用前景。我国于2007年引入达芬奇机器人手术系统，于2009年完成了第一例达芬奇机器人低位直肠癌前切除术[2]，之后该手术系统这两年在胃肠外科领域已取得了长足进步。现将我院一例达芬奇机器人辅助腹腔镜下左半结肠癌根治术病人的围术期护理体会汇报如下。

1.病例介绍

患者，女，36岁，间歇性左下腹疼痛7月，呈阵发性胀痛，伴有大便次数增多，约3～4次/天，质稀，色青，偶有大便带血，血液附于大便表面，无黑便、粘液，无呕吐，门诊以“乙状结肠癌”收入我科。肠镜检查提示：距肛门28cm，结肠新生物（性质？）。活检病理诊断：送检粘膜慢性炎症，部分腺体高级别上皮内瘤变伴腺癌形成，组织表浅，无法确定有无深层侵润。血常规未见异常，谷草/谷丙（AST/ALT）：0.8、胱抑素C（Cys-C）：0.27mg/L、血浆凝血原国际标准化比率（PT-INR）：0.93、尿HCG试验：阳性、全腹CT提示：①双侧附件区囊性密度影；②腹腔腹膜后未见淋巴结肿大；③盆腔少量积液现象。病人于2018-1-4行人流手术。于2018-1-9在全麻下行机器人辅助左半结肠癌根治术。

2.手术方法

气管插管，静脉复合麻醉，患者取截石位。取脐上等戳卡孔，建立气腹，启动达芬奇机器人，连接机器人手臂至戳卡孔，开始机器人操作，提起乙状结肠，游离乙状结肠及降结肠系膜，向上至肠系膜下动脉、左结肠动脉根部，注意保护输尿管，向下按TME原则游离至直肠上段，于直肠距远端距肿瘤20cm处分离出无系膜区，于肠系膜下动脉、左结肠动脉根部钳夹血管后离端，近端双重结扎，清除系膜根部淋巴结；于降结肠距肿瘤15cm以上部位游离出无系膜肠段，撤出机器人手臂后取左下腹经腹直肌切口约5cm，以Kocher钳夹直肠上段并切断，于直肠残端行荷包缝合，置入吻合器砧座，行直肠、降结肠端侧吻合，闭合器闭合降结肠残端，移除标本；置引流管一根于骶前，中人氟安0.8g缓释化疗；彻底止血；逐层关腹。

3.手术结果

手术时间255分，术中出血约60ml，未输血，术中见：肿瘤位于乙状结肠，直径大小约4cm，侵及浆膜，局部肠管缩窄，探查肝胆脾、胃、小肠、及其系膜未见明显异常，右侧附件可见大小约6cm×5cm囊肿，术中请妇科医师会诊，考虑生理性囊肿。标本剖视：肿瘤呈缩窄型，中央溃疡形成。病检示：溃疡型中分化腺癌；肿瘤最大径约4cm；肿瘤浸润至肠壁全层；标本两端外科切缘均未见肿瘤浸润；淋巴结有癌转移（共6/13，均为标本肠周淋巴结）；肠周查见癌结节1枚。

4.术后恢复情况

术后当天入ICU监护一天，第2天返回普通病房，并于当天停尿管、协助病员下床床旁活动，术后第3天病员已排气，术后第4天患者少量饮水后未诉腹胀腹痛不适，逐步过渡至正常饮食。患者恢复良好，效果满意，于2018-1-18出院。

5.护理

5.1术前护理

5.1.1心理护理患者因本次入院时诊断为“乙状结肠癌”、且为年轻女性、早孕等原因，心理负担较重；加之机器人手术为新型微创尖端技术，患者对其安全性和治疗费用等方面都有不同程度的焦虑和担心。为此，从患者入院起，医护人员始终热情耐心的做好解释和安抚工作，并与患者分享数例手术成功的案例，树立患者治疗信心，鼓励患者配合治疗。

5.1.2病人于2018-1-4行人流手术，术后观察病员阴道流血情况、腹痛情况、及血HCG情况，并做好相关情况的记录。

5.1.3术前肠道准备嘱患者术前3天进无渣饮食。根据胃肠外科手术快速康复理论，术前一天下午给予善时（磷酸钠盐口服液）90ml加温开水1500ml稀释饮用，并予以复方氨基酸注射液、脂肪乳、平衡液等静脉营养支持，肠内营养混悬液口服，避免发生水电解质紊乱。

5.1.4术前晚指导病员放松心情，予舒乐安定1mg口服，保证病员睡眠质量。手术当天根据快速康复理念，不予术晨常规放置胃管，尿管的常规处理。

5.2术后护理

5.2.1一般护理术后按全麻及结肠癌根治术护理常规。予安置心电监护及持续低流量吸氧，术后24小时内应重点关注维持循环系统的稳定，严密监测血压、心率、中心静脉压、尿量等指标，特别注意有无出血征象。

5.2.2皮肤护理及活动术后予气垫床持续保护受压皮肤，定时协助病员翻身，早期床上活动有助于预防肠粘连，促进肠道功能恢复，同时有效预防下肢深静脉血栓的形成。

5.2.3管道护理保持血浆引流管及尿管固定稳妥、引流通畅，快速康复理念在我科广泛应用，因此术前未行安置胃肠减压管。另外，手术24小时后即拔除病员的尿管，并鼓励病员下床自解小便。观察血浆引流管内引流物的颜色、性质以及量，如果每小时引流量超过200ml，且颜色为鲜红色，应警惕有腹腔内出血的可能性；如果引流物为肠内容物，则怀疑吻合口瘘，应注意观察病人有无腹膜炎的症状。

5.2.4营养支持病员术后予合理的全肠外营养（TPN）途径，提供充分的热量和氮量等，这样可安全而有效地促进病人术后的康复[3]。同时给予PN时注意适量补充外源性胰岛素，并以1g/（kg·d）的L-谷氨酰胺（Gln）添加入混合营养液中，以减少术后并发症的发生率[4]。在术后第3天嘱病员少量饮水，病员未诉腹胀腹痛不适，当天病员排气，听诊肠鸣音4次/分，之后几天病员经过流质饮食、半流质饮食、软食，最终成功过渡到正常饮食。

5.2.5并发症的观察观察病员病情变化，警惕腹腔活动性出血、吻合口瘘、机械性梗阻等术后并发症的发生。

5.3化疗方案

患者术后选择结直肠癌辅助化疗的一线标准方案-FOLFOX4方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）[5]。向病员讲解化疗相关知识并告知化疗有可能出现神经毒性反应症状，同时介绍针对这些副作用的有效措施，例如化疗前会输入艾迪，有文献指出艾迪可以有效降低白细胞减少症以及呕吐症状的发生率[6]。另外化疗过程中注意保暖，不吃生冷食物，冬季水果可加热后在食用，同时多进食高热量、高蛋白易消化饮食等，告知病人只要措施到位可大大降低化疗药物的毒副作用，缓解病员的焦虑情绪。

6.体会

与传统的单一腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术有很多优点：（1）能为手术医生提供更高清晰度的三维图像；（2）机器人手臂的灵活性使得手术安全性提高；（3）降低手术医生的工作强度，增加手术医生工作时的舒适度，减少疲劳。从国内外诸多研究和报道可以推断机器人手术是未来外科手术发展的主要趋势，因此针对机器人手术的围手术期护理已越来越被重视，有效安全的围手术期护理措施是保障手术安全和治疗效果的重要前提。作为护理人员应该不断提升自己的操作技能水平，适应高新型手术的发展风向，不断探索更符合快速康复理论的护理措施，保证病人安全、促进病人快速康复。

【参考文献】

[1]MaesoS,RezaM,MayolJA,etal.EfficacyoftheDaVincisurgicalsysteminabdominalsurgerycomparedwiththatoflaparoscopy:Asystematicreviewandmetaanalysis[J].AnnSurg,2010,252(2):254-262.

[2]张雪峰,李瑾,郭一君,等.达芬奇机器人手术系统辅助直肠前切除一例[J].中华临床医师杂志:电子版.2011(l9).

[3]谷欣.围手术期肠外营养支持对结肠癌患者术后康复的价值探讨[J].昆明医学院学报,2011,32(7):107-109.

[4]钟静,梁涛,覃清梅,等.结直肠癌围手术期的营养评估及临床营养支持[J].西部医学,2012,24(7):1415-1417.

[5]张灵,叶玉凤,徐昌琴,等．FOLFOX4治疗大肠癌不良反应的观察及护理[J].护士进修杂志,2009,24(15):1400-1401.

[6]朱春燕,张旭,叶丽红.人参皂苷Rd的抗癌机制研究进展[J].中医药学报，2014,42(2):81-86．