闭孔疝的诊治分析

闭孔疝的诊治分析

王贤柱陈昭明

王贤柱陈昭明(广东省中西医结合医院<南海区中医院>普外科528000)

【摘要】目的探讨闭孔疝的诊断及外科治疗方法。方法回顾性分析总结自2003-2012收治的8例闭孔疝患者的临床资料。结果全部手术治疗，其中7例开腹手术，1例腹腔镜手术探查、中转开放手术，缝合关闭闭孔。术后死亡1例。结论手术是唯一有效的治疗方法，及时诊断、手术是减少并发症、降低死亡率的关键所在。

【关键词】闭孔疝诊断手术治疗

【中图分类号】R656.21【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）16-0288-02

闭孔疝是一种罕见的腹外疝，Gurlich[1]报道闭孔疝仅占全部疝的0.05％～0.7％，占肠梗阻手术患者的0.2％。临床上患者常常以严重的并发症为首发症状来诊，容易发生误诊，术前明确诊断率仅为25％～33％。所以，提高临床医师对闭孔疝的认识，及时诊断和及时手术是减少并发症和降低死亡率的关键。结合我院自2003-2012收治的8例闭孔疝患者的回顾分析，参考相关文献，报道如下：

1、临床资料

1.1一般资料

8例闭孔疝患者中全部为女性,年龄71～82岁，生育子女4～8人、平均生育6.2人，体型均较瘦弱。术前病程为2～21d。全部患者均有机械性肠梗阻表现,其中4例有弥漫性腹膜炎及中毒性休克表现，Howship-Romberg征阳性5例。均合并有不同程度的心、肺、脑方面的严重内科疾病。

1.2治疗方法全部急诊手术治疗，其中7例开腹手术，1例腹腔镜手术探查、中转开放手术。本组病例中6例已发生肠绞窄肠坏死，其中4例已发生肠穿孔、弥漫性腹膜炎，行肠切除肠吻合术，并缝合关闭闭孔。术后加强抗感染、营养支持,积极纠正贫血、低蛋白血症等治疗。

2、结果

其中1例患者因严重感染性中毒性休克死亡。其余3例发生切口感染，2例发生肺部感染，经治疗后痊愈出院。

3、讨论

闭孔疝是指腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，多见于老年体格瘦弱者，尤其是经产和多产妇，以70～80岁为高发年龄。

3.1解剖特点：

闭孔为一狭小纤维性管道，是由耻骨和髋骨的坐骨支构成。其内侧是耻骨弓、会阴和股薄肌，外侧是髋关节和股骨干，上方是耻骨支，下方为坐骨支和大收肌。闭孔管由上下斜行,其长度为2～3cm,宽度为0.2～0.5cm,其中有闭孔神经、血管和包绕的脂肪垫通过,闭孔神经（L2-4）向大腿后方分成前后两股,其神经末稍支配大腿内收肌群,股内侧、髋、膝关节的感觉。

闭孔疝有三种类型：第一种最常见的是疝囊在闭孔外肌的上方突出，位于闭孔管外口之前面，在耻骨肌后方。第二种的疝囊自闭孔外肌的中和上束中突出。第三种最为罕见，疝囊自闭孔筋膜与闭孔外肌之间穿出。

3.2临床表现与诊断

闭孔疝的临床表现为闭孔神经的压迫症状和小肠机械性肠梗阻[2]。在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部、膝关节内侧肌肉疼痛或酸胀不适。25％-50％的病例可出现闭孔神经压迫表现，主要为Howship-Romberg征，即腹痛放射至患侧大腿内侧及膝部，大腿伸直，内旋时加重，屈曲时减轻。这是由于疝入的内容物压迫闭孔神经所致，此征象是闭孔疝的特异性体征，常可据此做出诊断。而另一征象为Hannington-Kiff征，主要表现大腿内收反射消失，由于闭孔神经受压所致，用食指在膝关节上方5cm处越过内收肌用锤叩打可激发这一反射，并可见该肌收缩。另外肠梗阻后血性渗液逐层渗出，致腹股沟韧带中部下方皮肤瘀血征，部分患者可出现患侧腹股沟区的肿胀。

3.3辅助检查

随着影像学的发展，B超、CT、MRI都可作为闭孔疝的诊断方法，但CT检查认为是诊断闭孔疝的标准方法[3]，可使闭孔疝的诊断准确率达90％以上，且CT对闭孔疝诊断特异性亦较高，优于B超和MRI[4]。

在盆腔的疝侧扩张的肠管突然塌陷呈“鸟嘴样”或软组织密度结节，增强扫描见有强化；耻骨上支闭孔沟与闭孔内肌间见到塌陷的肠管，呈不均匀密度的软组织结节或内有低密度积液。闭孔疝完全疝出闭孔管外口时，在耻骨肌深面与长收肌间及闭孔外肌上、下束间可见疝囊，疝内容物可为小肠、结肠、膀胱、卵巢及输卵管，但以小肠多见，表现为内有积液的幽闭肠管。若CT发现闭孔外的幽闭肠管并与邻近小肠直接相连续,即可确诊。（见图1、2）

3.4手术治疗

闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和肠穿孔，国内报道，肠坏死、肠穿孔的发生率高达80％，病死率达12％～75％。手法复位比用于其他各类疝更加危险，手术是唯一有效的治疗方法，一旦确诊，应选择手术治疗。手术目的是,及时解除肠梗阻,恢复肠道通畅,关闭闭孔。手术入路有多种:①经腹入路;②经腹股沟韧带上方入路;③经腹股沟韧带下方入路;④耻骨后腹膜外入路。目前临床上多采用经腹入路，其优点在于：术野开阔，闭孔内口显示清楚,可直视下修补，不易损伤闭孔神经及血管,而且修补可靠。有利于肠梗阻的确诊,判断肠管生机及做出相应处理，并能顺利地进行肠切除,便于因肠坏死时腹腔污染的清洗及引流[5]。若发现肠道肿瘤等其他并发症也可一并处理。可以探查双侧闭孔，并可作双侧闭孔疝修补术。疝环口一般不大，还纳疝内容物后将疝环口缝扎1～2针即可。对疝环口较大或闭孔管缺损者,可将闭孔膜与耻骨缝合数针以缩小闭孔，亦可游离盆壁腹膜，将疝修补网片置于腹膜外、固定于在Cooper韧带上加以修补。术中应注意勿损伤位于闭孔管的外后方于腹膜下行走的闭孔神经及血管，修补时不宜过紧,以免闭孔神经及血管受压。

综上所述，闭孔疝的误诊及漏诊率高。对年老体弱、多产的女性患者，一旦出现不明原因的肠梗阻，尤其并发有慢性咳嗽、便秘等导致腹内压增高的患者，首先应高度警惕闭孔疝可能。Howship-Romberg征、Hannington-Kiff征阳性和CT检查可明确诊断。手术是唯一有效的治疗方法，及时诊断、手术是减少并发症、降低死亡率的关键所在。

参考文献

[1]GurlichR,LindnerJ.Obtaratorhenia.RozhlChir,1996,75(6):307–309.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.711-712.

[3]IjiriR,KanamaruH,YokoyamaH,etal.Obturatorhernia:theusefulnessofcomputedtomographyindiagnosis[J].Surgery,1996,119(2):137-140.

[4]BergsteinJM,CondonRE.Obturatorhernia:currentdiagnosisandtreatment[J].Surgery,1996,119(2):133-136.

[5]陈少云,刘世德.闭孔疝47例诊治分析[J].泸州医学院学报,2005,28(1):60261.