全面提升院前医疗急救水平的实践与思考

全面提升院前医疗急救水平的实践与思考

朱勤忠田建广

朱勤忠田建广

(上海市医疗急救中心上海200233)

【摘要】院前医疗急救是急救医疗反应体系的重要组成部分，为了不断提升院前医疗急救的水平，笔者在制度落实、提高反应效率、改善医疗质量方面进行了有益探索，取得了一定的成效。为了使院前医疗急救事业健康、可持续发展，笔者认为在当前应以质量控制为抓手，不断强化各个岗位从业人员的风险意识，科学规范遵守院前急救工作流程，确保持续、有效提升救治水平，避免不必要的医疗纠纷。

【关键词】院前医疗急救质量控制

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0380-02

院前医疗急救是急救医疗反应体系的重要组成部分，也是维护城市公共卫生安全的中坚力量，其主要任务是挽救和维持病人的生命体征，缓解病人的疼痛，防止转运途中的再损伤，以期最大限度地降低伤残率和死亡率[1]。近年来，城市老龄化程度不断加重，公民健康意识和维权意识不断增强；与此同时，院前医疗急救业务量持续增长，急救队伍不稳定性使发生医疗风险概率增加，因此，当前应强调以质量控制为抓手，不断强化各个岗位从业人员的风险意识，科学规范遵守院前急救工作流程，确保持续、有效提升救治水平，避免不必要的医疗纠纷。

1制度落实

上海市院前急救质量控制中心自2005年成立以来，经过8年来的不懈努力，在制度建设、标准规范方面取得了长足的进展。《院前急救质量控制手册》不仅是从业人员的行为准则，也是质控督查的标准。2011年修订后，做到人手一册。此外还逐步形成、完善了质控制度、信访制度、培训制度、消毒隔离防护制度等，在统一规范从业人员行为、防范医疗风险方面发挥了巨大的作用。

院前急救站点分散、人员岗位类别多样，离开制度、纪律约束，将难以保证急救水平的稳步提升[2]。而制度贵在落实。好的制度可以提升效率，营造良好的工作环境，调动从业人员的工作积极性，提高工作效能；而制度的落实执行离不开组织保证、机制保证，既能反映管理能力和水平，也有助于将意识转换为行为、行为转化为习惯。因此制度不仅需要不断完善、与时俱进，更要注重执行、落实。其根本就是确保增强急救人员的急救服务意识，树立“时间就是生命、质量就是效益”的服务理念。

2提高反应效率

快速反应是院前急救的根本特征。

在接到呼救后，急救人员应在最短的时间内，将最有效的治疗送到病人的身边。上海市政府对院前急救系统也提出了明确的规划要求：院前急救平均反应时间，城区12分钟到达率92.5%，15分钟到达率98%；郊区15分钟到达率92.5%，20分钟到达率98%（见《上海市卫生改革与发展“十二五”规划》约束性指标）。上海院前急救系统始终以高标准进行自我要求，力求从接到呼救到出车在3分钟内完成，其中对调度员能否高效地与病患沟通、捕获重要的疾病信息、快速调度相应的急救资源做重点评估，要求其在1分钟完成受理。急救值班人员应始终处于待命状态、快速出车。

对近几年的数据进行分析发现，平均反应时间缩短的程度不明显，个别急救中心反而有延长的迹象，应引起足够重视。究其原因，可总结为：（1）城市化进程加速，私家车辆数量快速增加，导致道路交通堵塞，尤其是上、下班高峰期；（2）公民急救意识淡薄，不能为急救车辆的畅行做合理避让；（3）急救站点设置不尽合理，停车位被挤用，出入时间延长；（4）个别急救人员急救意识不强，缺乏对急救反应速度的深刻理解，行动拖沓；（5）受客观条件的限制，如站点待命区域距离急救车辆距离过远，使上车时间延长，等等。

3改善医疗质量

院前急救应不断提升医疗质量，以适应现代医学的快速发展。

在国外，院前急救大多隶属于消防部门，起初以快速转运为主，但随着对生命的认识不断深入，救治技术的快速发展，对急救人员的资质要求越来越高，设置了专门的培训课程，其在院前实施的急救措施越来越多，装备也越来越精良。法德模式的国家更是主张“将医生送到病人那里”[3]。

上海院前急救起步于解放初期，受客观条件限制，前40年基本以转运为主，改革开放后，随着物质条件的丰富，卫生医疗条件的改善，逐步引入医护人员以提高现场救治能力。近几年，随着政府的投入不断加大，急救规模快速增长，救治能力不断提高，但依然有不少差距。比如，岗前培训及专业知识的再教育相对滞后、病历书写质量还不高、现场心肺复苏成功率较低、急救设备利用率较低，等等。因此有必要采取各种措施进一步提高医疗救治质量。

3.1掌握诊疗规范，熟练技能操作

急救人员必须认真学习《院前急救质量控制手册》，接受岗前培训和复训，逐步实现持证上岗，实施绩效管理。上海院前急救系统编写了系列培训教材如《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》、《院前创伤急救》等，为急救人员急救水平的逐步提升提供了助力。

3.1.1岗位培训

院前急救对技能操作具有较高的要求，急救水平的稳步提升离不开各个岗位的密切配合，因此应对各个岗位逐步设立准入标准，推进和强化岗位培训和继续教育。

3.1.2急救病历

急救病历可反映急救医生诊疗水平和认真负责的工作态度，也是医疗纠纷调解的重要法律凭证。在书写容易产生医疗纠纷的、具有一定救治难度的死亡、创伤、心脑血管急症病历时，应更加谨慎认真，特别应注意以下几个方面：（1）字迹工整、不潦草；（2）尽量不涂改，按规定进行修改；（3）出车、到达现场、离开现场、到达医院、病情变化时间等时间节点准确、不缺项；（4）主诉、体检、诊断、治疗之间应逻辑一致，前后呼应；（5）疑似ACS患者进行心电监护、记录心电图；疑似颈椎损伤合理使用颈托；心肺复苏时，按2010AHA指南进行操作；（6）尊重患者知情权，合理使用病情告知单；（7）利用好急救绿色通道，按规定进行危重病预报；（8）不侵占病患利益，避免不合理多收费。

3.1.3心肺复苏

心肺复苏成功率是检验一个城市和地区院前急救水平的重要标志之一。从车到人亡的呼救数量来看（表1），2011年比2009年增加了约一倍，心肺复苏成功的例数理应有所增加，尤其是对于途中死亡的病患，成功复苏的机会更高，但实际复苏成功例数没有实质性增加，这值得我们进行认真的思考。在质控督查中，发现急救人员对《2010AHA心肺复苏与心血管急救指南》的学习还不够深入，对心肺复苏操作流程缺乏深刻的理解；另外，近几年，郊区急救中心均有了心肺复苏成功的病例，甚至有了康复出院的病例，说明有很大的潜力可以挖掘。因此，应加大理论学习的力度，理论与实践紧密结合，确实提高现场心肺复苏救治能力。

表12009-2011年间上海市院前急救系统心肺复苏成功例数

3.1.4技能操作

急救医务人员必须掌握的基本操作技能，始终是质控督查的一项重要内容。2010AHA指南为院前急救医务人员提供了新的参考标准，为此将心肺复苏急救规范操作这项必须由随车急救人员共同合作完成的项目作为督查内容。创伤是院前急救疾病谱中的主要病种，能否正确采取急救措施、正确使用铲式担架、真空夹板、颈托等急救器械显得尤为重要。行车安全是急救服务质量的重要保障，急救驾驶员掌握拆换轮胎、熟记交通法规是基本要求。在技能操作时，尤其应强调急救小组的现场反应能力和团队协作配合能力。

3.2稳定急救队伍，明确岗位职能

院前急救作为新兴学科，是一门跨行业的综合性学科，其社会性极强，不仅是病患及其家属的安抚剂，也是社会稳定和谐的润滑剂。

急救医护人员应思维敏捷，沉着冷静，一专多能，精力充沛，体格健壮；调度员应语言平和，有良好沟通能力，信息捕获、分析能力，并能统筹全局、快速反应、合理调派急救资源；急救驾驶员应熟悉车况、掌握路况，并能配合医护人员进行现场救治；急救担架员应熟悉医疗仓内药械的摆放，急救器械的基本操作与保养，并能配合医护人员进行现场救治。

这就需要急救从业人员一方面有爱岗敬业的职业操守，另一方面具有丰富的急救工作经验。经验来源于时间和实践的积累，敬业精神有赖于绩效管理的正向激励。当前出现的急救从业人员不稳定是提高急救水平的瓶颈性障碍。为了提高院前急救水平，应注重加强内涵建设。技术是基础，人才是关键。应制定人才开发和培养计划，重视对业务骨干的挖掘和培养，不断提高急救人员的业务素质，形成在学历、年龄、职称上结构合理的人才梯队。

3.3发挥团队精神，重视医患沟通

院前急救的每一次急救任务都需要多个岗位协同配合。急救车上的医、驾、担组成一个独立的急救团队，必须团结协作、相互配合、相互照顾、相互补缺，同时与调度指挥中心保持紧密沟通，在有必要时也可获得指导和援助，做到独立而不孤立，从而圆满完成急救任务。

在执行急救任务中，急救小组的行为不可避免地要涉及到急救法规、交通法规、医疗和行政法规，任何一个环节疏忽，都可能产生不良后果，引发医疗纠纷，甚至承担法律责任。

重视医患沟通显得尤为重要。有些急救中心能够通过反拨电话，与患者或家属主动沟通，消除其紧张焦虑、无助心理，在有必要时指导患者或家属实施自救，使病患在“黄金时段”内获得及时的救治，为抢救危重病人赢得宝贵时间；也可避免走弯路、敲错门，从而及时准确到达呼救现场。在急救资源紧张的情况下，调度人员的电话急救指导，也可在一定程度上起到弥补资源不足的作用。

4结语

随着中国现代化进程的加速，医疗体制改革的推进，院前急救在社会生活中的作用越加凸显，公众对院前急救服务的能力和水平的要求不断提高，我们应谨记使命、敢于担当，以质量控制为把手，不断提升院前急救水平，为构建和谐社会贡献力量。

参考文献

[1]李金年，裴雅春。中国院前急救发展中的问题与对策。中国急救复苏与灾害医学杂志，2006；1（6）：246-247

[2]吕传柱。中国院前急救的标准化问题。中华急诊医学杂志，2004；13（8）:571-572

[3]李航，赵永春，梁万年。欧美国家院前急救模式和组织管理。中华医院管理杂志，2008；24（2）：143-144