达州市中心医院内分泌科四川达州635000
随着信息化管理的发展，我们医院临床护士医嘱处理已由过去手工改为使用电子医嘱6年多了，执行电子医嘱有安全、可靠、便于查阅、节约时间、避免转抄错误等优点，但在电子医嘱应用过程中，还存在一些安全隐患，有可能造成不必要的医患纠纷，针对这些问题我们进行原因查找、并提出应对措施，现总结如下：
1电子医嘱执行过程中存在的问题
1，1长期医嘱与临时医嘱录入混淆。
1.2应该做皮试的药物不下皮试医嘱。
1.3医嘱中药物的剂量，单位不准确。
1.4药物的用法不正确；如静脉注射录成肌肉注射，肌肉注射录成口服.换药用药录成静脉滴注
1.5医嘱不完整，如胰岛素泵的应用只有基础率而无餐前剂量。
1.6用药的时间错误，如胰岛素的餐前注射录成餐后注射。
1.7费用、医嘱床号录入混淆。
1.8医嘱执行遗漏，如16：20电脑显示停一级护理，未显示停病重，执行停一级护理，查对时发现一级护理、病重同时停了。
1.9检验单打印床号混淆或打印不全。
2.0费用有多收或少收的现象。
2.1医嘱的停止和下医嘱日期重复，造成收病人双倍药费的现象，如10/9医嘱停头孢唑肟钠2.0静脉滴注Q12H，10/9再下医嘱头孢唑肟钠2.0BID。
2.1将长期医嘱下成长期有药，导至药房不发药给病区。
2.2取备用药医嘱同时录成立即用药。
2.3第一天录入医嘱，要求第二天执行，护士查对不细致，第一天就执行了。
2对策：
1.1加强对下医嘱的医生和执行医嘱的护士电脑输入知识的培训，特别是低年资医生、护士以及转科来的护士。
1.2加强责任心，做到细心、细致，以严谨的工作作风来防范护理隐患，确保护理质量。
1.3加强医生、护士业务知识培训，使其能熟练掌握所用药物的作用、副作用、剂量、浓度、用法及注意事项。
1.4建立健全医嘱查对制度，首先：当班护士在处理电子医嘱时必须严格查对，认真查对医生下达的医嘱是否正确。发现问题或有疑问，应及时与医生沟通，以便及时纠正错误。其次：每天两个及以上有执业资格的护士认真核对长期医嘱和临时医嘱，以便发现错误的医嘱及时纠正，有遗漏的医嘱及时补上。
1.5每天查对病人的药费及药品，发现有重复收费或多收时，应及时将药品退回药房，将多收的费用退回病人的账上，发现药品未发给病区，应及时查找原因，并补上。
1.6每天查对病人的治疗费用，主动纠正费用录入中的错误，以减少病人的疑问，节省时间，提高工作效率。
1.7保持医生办公室和护士办公室相对安静，不谈工作以外的事情，不高声喧哗。
1.8增强医护人员的法律意识，提高依法行医的自觉性，严格规范医疗行为，减少医患纠纷。
参考文献：
[1]黄子河.电子医嘱录入应用问题分析与对策.医学信息，2011-9-24-9.
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