冠心病介入治疗前后白介素-18变化的意义

冠心病介入治疗前后白介素-18变化的意义

高磊李卫华林开敏谢强姜毅

高磊李卫华林开敏谢强姜毅（厦门大学附属第一医院心血管内科福建厦门361003）

【摘要】目的探讨介入治疗前后IL-18及hsCRP血清浓度的变化情况与术后早期并发症之间的关系。方法随机选取57例不稳定型心绞痛患者（UA），48例急性心肌梗死患者（AMI），均行PCI术。抽取外周静脉血，测定术前、术后IL-18、hsCRP的血清浓度，同时观察PCI术中、术后30天早期并发症的发生情况。结果105例患者PCI术后早期并发症总发生率为8.6％(9／105)，其中AMI组14.6％(7/48)明显高于UA组3.5％(2/57)(P<0.05)；发生早期并发症者术前IL-18及hsCRP的浓度及术后差值均显著高于未发生并发症者（P<0.05）。结论PCI后早期并发症的发生可能与炎症反应有关，IL-18及hsCRP有可能作为早期并发症的预测因子。

【关键词】白细胞介素-18高敏C反应蛋白经皮冠状动脉介入治疗炎症反应

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0050-03

随着冠心病防治方法的不断进展，目前冠脉介入治疗术(PCI)已经成为治疗冠心病最有效手段之一。但是PCI术后仍存在着慢性闭塞病变，术中、术后发生血管急性闭塞等严重介入相关并发症，以及术后较高的再狭窄发生率等问题。最近有研究表明，经皮冠状动脉腔内成形术可以使炎性反应激活。因此，炎症反应可能是冠心病患者PCI术后发生并发症的一个重要机制。本试验试图通过采取PCI术前、术后血清IL-18、hsCRP水平，观察其与冠心病PCI术后早期并发症之间的关系。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2011年07月至2012年12月期间在我院心血管内科确诊的不稳定型心绞痛患者57例，急性心肌梗死患者48例，选择40例冠脉造影正常者作为对照组。所有患者均排除严重心功能不全、瓣膜性心脏病、结核、肿瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病、肝肾功能不全、支气管哮喘、近期手术或创伤。

所有患者均于入院时服用300mg拜阿司匹林及300mg波立维，以后每日服用拜阿司匹林100mg，波立维75mg。有两名对患者临床资料不知情的造影技术人员，取舒张期影像独立测量血管直径，根据1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）分类标准，对冠状动脉损伤的形态学进行ABC分型。用计算机定量造影分析软件（QCA）计算血管最小直径、管腔狭窄百分比、即刻内径获得和球囊/血管比率。球囊及支架选择根据定量冠脉分析（QCA）参照血管（病变前血管）近端内径或目测，支架与参照血管比约1.0-1.2，扩张压力12-18atm（1atm=101.325KPa）,持续10-30s。所有患者均成功植入支架。

1.2IL-18和hsCRP的采集和测定

所有患者均于PCI术前5分钟、术后6h及1个月时采取外周静脉血5ml置于无抗凝剂的试管中。所有样本于采集后半小时血液凝固后，以3000r/min离心5分钟。取上层血清装入EP管内。标本置于-80℃冰箱备检,于4周内分批测定。IL-18采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,hsCRP采用胶乳增强免疫比浊法测定。

1.3术后观察

术后随访1个月。术后第一周每天查心电图，以后每周查心电图，患者有心绞痛发作时，立即做心电图。术后连续3天抽静脉血测定心肌酶学及肌钙蛋白I。在观察过程中患者继续每日服用拜阿司匹林100mg、波立维75mg。如果患者出现并发症则给予相应的治疗。

1.4早期并发症的诊断标准：

患者术中和术后30天内如出现以下情况则视为早期并发症：急性闭塞；亚急性闭塞；早期心肌缺血复发：出现心绞痛，心肌梗死，心源性猝死；再次介入相关血管心肌血运重建术。

1.5统计学的处理：

应用SSPS12.0软件包进行统计学处理，连续变量以均数±标准差（x-±s）表示，两组间计量资料比较采用t检验,两组间计数资料比较采用X2分析。Logistc回归对主要影响因素进行预测，并通过估计模型拟合优度对数据进一步验证。所有结果在P<0.05时被认为有统计学意义。

2结果

根据有无并发症分为早期并发症组与无早期并发症组

2.1早期并发症组与无早期并发症组一般临床情况和介入相关参数见表1。

表1:早期并发症组与无早期并发症组一般临床情况和介入相关参数

2.2早期并发症：

2.2.1105例患者PCI术后心脏早期并发症总发生率为8.6％(9/105)，其中AMI组14.6％(7/48)明显高于UA组3.5％(2/57)(P<0.05)(表2)。

2.2.29例早期并发症患者术前IL-18、hsCRP水平明显高于无早期并发症患者(P<0.05)；术后IL-18、hsCRP水平差值显著高于无早期并发症者(P<0.05)(表3)。

2.3PCI术前IL-18、hsCRP及相关参数对早期并发症的预测：

以早期并发症作为应变量，以年龄、性别、吸烟、BMI、高血压病、糖尿病、LDL-C、多支病变、小血管、B型、C型病变、AMI、IL-18、HsCRP作为自变量，用单因素Logistc回归分析，发现PCI术前IL-18水平、HsCRP水平、AMI、多支病变、高血压、糖尿病、LDL-C，对PCI术后早期并发症均有较高的预测价值（表4）。

再以早期并发症作为应变量，以P<0.1的因素作为自变量，作多元逐步Logistc回归分析，糖尿病(OR=1.663，CI：1.338-12.617)，高血压(OR=1.318，CI：1.118-10.272)，PCI术前IL-18水平(OR=4.284，CI：2.331-16.259)、hsCRP水平(OR=2.011，CI：1.326-15.482)更为显著(表5)。

表4：对早期并发症的单因素Logistc回归分析

3讨论

冠脉介入治疗术后再狭窄问题是困扰冠脉介入治疗发展的一个重要障碍，虽然冠脉内支架置入术尤其是药物涂层支架的应用明显降低了冠状动脉扩张术后再狭窄的发生率，但支架术后仍然存在10-30％的再狭窄发生率。介入治疗术后并发症问题已经成为冠脉支架治疗研究的重点和热点。自从1973年，Ross[1]提出动脉粥样硬化可能是血管壁的一种慢性炎性疾病以来，有关炎性反应与冠心病关系的研究日趋增多。最近有研究表明，PCI术可以使炎性反应激活,炎症可能在PCI术后并发症及再狭窄的发生过程中起重要作用[2.3]。冠脉介入治疗术后炎性细胞激活和细胞因子的分泌以及凝血活性改变均可能导致粥样斑块内出血和夹层分离而增加早期并发症的危险[4]。

本试验观察到:AMI组患者术后并发症多于UA组，术前IL-18、hsCRP浓度均明显高于UA组（P<0.05），提示术前炎症反应与术后早期并发症的发生有一定相关性。PCI术后发生早期并发症者IL-18、hsCRP浓度差值较未发生者明显升高（P<0.05），提示术后IL-18、hsCRP水平增高程度也与术后早期并发症密切相关。既往研究表明，冠状动脉斑块处内皮依赖性扩血管反应受损，在应激情况下，本应出现扩血管反应时，却出现了缩血管反应[5]，且这种差别直接影响PCI术近期并发症。在PTCA和支架植入过程中，可造成动脉内膜受损、缺血再灌注损伤、血管痉挛及动脉斑块破裂、出血，导致促炎因素(炎症介质或细胞因子)暴露出来，这些因素具有较强的间接或直接的促进血栓形成的作用，因而使局部易于形成血栓。炎症反应较强的斑块病变中的炎症细胞(如巨噬细胞等)释放某些组织溶解酶破坏斑块组织，使斑块软化，这种斑块在外力(如PTCA)的作用下易于破裂。可以推测，炎症反应的增强可能在斑块破裂中起重要作用，它是心血管疾病独立的危险因子。另一方面，局部血管对PCI过程中的机械性损伤产生修复反应。当机械损伤深达中膜，胶原暴露，凝血系统激活，血小板粘附，炎性细胞浸润，并释放各种细胞因子和生长因子，激活血管中层平滑肌细胞，使平滑肌细胞的一系列基因异常表达，使它们迁移、增生，分泌细胞外基质，最终导致血管内膜的增厚和血管的重塑。本研究结果提示，以IL-18、hsCRP为代表的术前炎性反应以及PCI后炎性反应的进一步激活可能与PCI术后早期并发症的发生之间存在一定的相关性。

炎症反应是PCI术产生并发症的一个重要机制。通过抑制炎症反应可以减少术后并发症，在一些小规模的临床试验中已得到证实[6.7]。但在临床实践中通过抑制IL-18能否减少PCI术后并发症还有待循证医学证实。

参考文献

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[4]CERMAKJ，KEYNS，BACHRR，eta1.C-reactiveproteininduceshumanperipheralbloodmonocytestosynthesizetissuefactor[J].Blood,1993，82(2)：513-520.

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[6]王征，胡大一，杨进刚等.替罗非斑对急性心肌梗死病人PCI术后炎性因子影响的观察[J].中国医药导刊,2006,8(5):330-332.

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