赵忠亮郎九立(辽宁省瓦房店市中心医院心内科辽宁瓦房店116300)
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0076-01
急性心肌梗死治疗即尽快开通梗死相关血管,无论是于溶栓时间窗内采用溶栓治疗亦或行急诊PCI治疗,都要求迅速开通梗死相关血管,恢复心肌水平有效灌注。但溶栓再通成功率仅为50%-60%。若溶栓后2小时血管未再通,患者胸痛症状明显,并心衰或出现心源性休克早期表现,其时补救性PCI治疗即显示出挽救病患重要作用。其大部分预后均良好,但亦不乏令人失望病例,现介绍一例与大家共勉。
女患,72岁,DM史20余年,规范胰岛素皮下注射,HBP史16年,血压控制理想,UA病史10年,入院前2小时出现胸痛、大汗、气短持续不缓解来诊,呕吐胃内容物数次。查体:T36.4℃,P84次/分,R26次/分,BP100/60mmHg,口唇发绀,双肺中下野干湿啰音,心率84次/分,律整,心音低钝,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,余检查未及阳性体征。心电图示“窦律II、III、avFV7-9,ST段抬高0.2-0.4mv,II导联ST段抬高高于III导联ST段”。向家属交待溶栓及急诊PCI治疗方案,家属选择溶栓。予尿激酶150万单位于半小时滴入,溶栓后2小时胸痛无缓解,气短明显,ST段无回落,并室颤一次,予360焦耳非同步直流电除颤转律,改行补救性PCI。植入临时起搏器,CAG示LCX粗大,为梗死相关血管,11段完全闭塞,为左冠状动脉优势型。植入支架2枚,造影见支架扩张良好,TIMIIII级。术毕,归返病室。患者症状好转,抬高ST段回落大于50%。术后2小时,患者突发喷射性呕吐,心电监护示“窦律,心率逐渐下降”,其时患者意识丧失,大动脉搏动消失,脉搏消失,呼吸停止,双瞳孔散大,予规范心肺复苏抢救40分钟,患者临床死亡。其后行尸检示“脑部未见出血表现,其心脏发生破裂,心包填塞”致死。
讨论:AMI其并发症临床不少见,心脏破裂仅为其一表现形式,但其破裂部位不一,包括心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂。其破裂时间不一,可为急性破裂,多于1周内发生;亦可出现亚急性破裂,患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同,按急性、亚急性及破裂部位、破裂口大小不同其表现亦不同,破裂口小亚急性者可表现为贫血、气短、心包腔少量积液并可见血流迂回于心包内;室间隔破裂可并发心衰、休克,胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤,其预后不一,可手术纠治,但死亡率极高;乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌,下壁梗死常见,终可因心衰死亡;最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡。本例即是如此,分析:其一,高龄女患,DM史20余年,DM可致心肌变性、心肌变薄,HBP亦致心脏扩大、心肌变薄;其次,发生心梗时,坏死心肌间质充血水肿顺应性差,于心室腔内压力之下易发破裂;其三,患者先予溶栓再行补救性PCI治疗,其抗凝剂、抗栓药使用剂量大,在心脏破裂过程中亦发挥一定作用。当其发生心脏破裂时,表现为无脉搏性电活动。原发性者常见于严重心脏病终末期,急性缺血或长时间心脏骤停复苏后;继发性常见于大面积肺梗死,人工心脏瓣膜急性失效,心包积血等致突然心脏静脉回流中断,而同时并发喷射性呕吐等类脑出血表现临床少见。
参考文献
[1]陈灏珠.冠心病.第七版,内科学.
[2]张文武.脑出血.急诊内科学,2001年1月.