急性心肌梗死补救性PCI术后心脏破裂并类脑出血表现病例1例分析

急性心肌梗死补救性PCI术后心脏破裂并类脑出血表现病例1例分析

赵忠亮郎九立

赵忠亮郎九立（辽宁省瓦房店市中心医院心内科辽宁瓦房店116300）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0076-01

急性心肌梗死治疗即尽快开通梗死相关血管，无论是于溶栓时间窗内采用溶栓治疗亦或行急诊PCI治疗，都要求迅速开通梗死相关血管，恢复心肌水平有效灌注。但溶栓再通成功率仅为50%-60%。若溶栓后2小时血管未再通，患者胸痛症状明显，并心衰或出现心源性休克早期表现，其时补救性PCI治疗即显示出挽救病患重要作用。其大部分预后均良好，但亦不乏令人失望病例，现介绍一例与大家共勉。

女患，72岁，DM史20余年，规范胰岛素皮下注射，HBP史16年，血压控制理想，UA病史10年，入院前2小时出现胸痛、大汗、气短持续不缓解来诊，呕吐胃内容物数次。查体：T36.4℃，P84次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，口唇发绀，双肺中下野干湿啰音，心率84次/分，律整，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，余检查未及阳性体征。心电图示“窦律II、III、avFV7-9，ST段抬高0.2-0.4mv，II导联ST段抬高高于III导联ST段”。向家属交待溶栓及急诊PCI治疗方案，家属选择溶栓。予尿激酶150万单位于半小时滴入，溶栓后2小时胸痛无缓解，气短明显，ST段无回落，并室颤一次，予360焦耳非同步直流电除颤转律，改行补救性PCI。植入临时起搏器，CAG示LCX粗大，为梗死相关血管，11段完全闭塞，为左冠状动脉优势型。植入支架2枚，造影见支架扩张良好，TIMIIII级。术毕，归返病室。患者症状好转，抬高ST段回落大于50%。术后2小时，患者突发喷射性呕吐，心电监护示“窦律，心率逐渐下降”，其时患者意识丧失，大动脉搏动消失，脉搏消失，呼吸停止，双瞳孔散大，予规范心肺复苏抢救40分钟，患者临床死亡。其后行尸检示“脑部未见出血表现，其心脏发生破裂，心包填塞”致死。

讨论：AMI其并发症临床不少见，心脏破裂仅为其一表现形式，但其破裂部位不一，包括心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂。其破裂时间不一，可为急性破裂，多于1周内发生；亦可出现亚急性破裂，患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同，按急性、亚急性及破裂部位、破裂口大小不同其表现亦不同，破裂口小亚急性者可表现为贫血、气短、心包腔少量积液并可见血流迂回于心包内；室间隔破裂可并发心衰、休克，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤，其预后不一，可手术纠治，但死亡率极高；乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，下壁梗死常见，终可因心衰死亡；最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡。本例即是如此，分析：其一，高龄女患，DM史20余年，DM可致心肌变性、心肌变薄，HBP亦致心脏扩大、心肌变薄；其次，发生心梗时，坏死心肌间质充血水肿顺应性差，于心室腔内压力之下易发破裂；其三，患者先予溶栓再行补救性PCI治疗，其抗凝剂、抗栓药使用剂量大，在心脏破裂过程中亦发挥一定作用。当其发生心脏破裂时，表现为无脉搏性电活动。原发性者常见于严重心脏病终末期，急性缺血或长时间心脏骤停复苏后；继发性常见于大面积肺梗死，人工心脏瓣膜急性失效，心包积血等致突然心脏静脉回流中断，而同时并发喷射性呕吐等类脑出血表现临床少见。

参考文献

[1]陈灏珠.冠心病.第七版，内科学.

[2]张文武.脑出血.急诊内科学，2001年1月.