急性心肌梗死合并心源性休克疗效观察

急性心肌梗死合并心源性休克疗效观察

王康高功臣杨广辉

1漯河医学高等专科学校第三附属医院心脑肾内科河南漯河462000；

2漯河医学高等专科学校第三附属医院社区办公室河南漯河462000

摘要：目的探讨急性心肌梗死合并心源性休克患者的影响因素及治疗方法。方法回顾36例急性心肌梗死合并心源性休克患者不同的治疗方法，分析其疗效，从而采取积极的治疗措施，以降低死亡率。结果行急诊冠脉介入术18例，抢救成功12例，死亡6例，死亡率33.3%；溶栓9例抢救成功7例，死亡2例，死亡率22.2%；既不能行介入治疗又不能行溶栓治疗9例，抢救成功5例，死亡4例，死亡率44.4%；结论急性心肌梗死合并心源性休克迅速地恢复梗死相关血管的血液循环是治疗休克的关键。再灌注治疗是治疗的最终目的，尽早应用。

关键词：急性心肌梗死；心源性休克；血运重建

1资料与方法

1.1临床资料本组36例均符合急性心肌梗死（AMI）伴心源性休克的诊断标准：AMI诊断标准：①持续心前区疼痛＞30min；②连续两个导联ST段抬高：肢体导联≥1mm，胸前导联≥3mm；③心肌酶谱增高。心源性休克的诊断标准：①血压＜90/60mmHg（1mmHg=0.133Kpa）；②尿量＜20ml/h；③末梢循环差，肢端皮肤湿冷发绀，并出现神经精神症状；④除外其他原因引起的休克[1]。

本组男20例，女16例，年龄36~80（54±7.6）岁。其中广泛前壁心梗18例，局限前壁心梗6例，下壁+后壁心梗6例，下壁+右室心梗6例。SHOCK研究心源性休克定义为：有周围低灌注的临床表现，收缩压≤90mmHg至少持续30分钟（或者需要支持措施才能使血压维持在90mmHg以上），心脏指数＜2.2L/min/㎡，PCWP＞15mmHg。同时，低血压应除外持续的室性心律失常、心动过缓所引起。而在有慢性疾病的患者，如难治性充血性心力衰竭中血压可以达到90mmHg或接近90mmHg，只能称为低血压，而不能称为休克，因此休克除了低血压外，组织灌注不足仍是必须的。因此，SHOCK研究中休克是根据组织灌注不足、低心排血量、左室充盈压的升高来定义的[2]。

1.2治疗方法18例在发病6~12小时内行急诊冠脉介入术，成功15例，死亡3例；18例行内科药物治疗，抢救成功12例，死亡6例。分别给予阿司匹林肠溶片0.3g口服，多巴胺维持升压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、三度房室传导阻滞者均安装临时起搏器、反复发作室速者给予360焦耳电除颤；有溶栓指征者给予尿激酶或链激酶溶栓治疗等。18例有条件行急诊冠脉介入术，梗死相关动脉为：前降支6例，右冠9例，左回旋支3例，均给予支架术处理。

2结果

18例行急诊冠脉介入术后，血压即刻回升，呼吸平稳，抢救成功12例，死亡6例，死亡率33.3%，死因都是术后心力衰竭并发感染。溶栓的9例，抢救成功7例，死亡2例，死亡率22.2%。9例因既不能行介入治疗又不能行溶栓治疗的患者，抢救成功5例，死亡率44.4%，其中死亡4例中室间隔穿孔2例，左室游离壁破裂1例，乳头肌断裂1例。总死亡12例，总死亡率33.3%

3讨论

心源性休克（CGS）是急性心肌梗死的严重并发症，其发生率为5%~19%，病死率高达60%~80%。尽管近年来急性心肌梗死的治疗手段已取得明显进步，其近期预后有了明显改善，但是心源性休克仍然是急性心肌梗死患者住院期间死亡的主要原因，50%的死亡发生于心源性休克确诊后48h内，因此，探讨急性心肌梗死并心源性休克的临床特征，采取积极有效的治疗措施，对于抢救患者生命、改善预后、降低AMI死亡率起着十分重要的作用。

在我国高润霖等报导与AMI后发生心源性休克密切相关的因素为：①低血压；②广泛前壁心肌梗死；③冠脉未再通[3]。马淑等人报导AMI合并心源性休克患者冠状动脉特点为：3支病变显著增高，严重狭窄病变多、钙化严重及侧支循环发育不良。Jacobs等研究发现右室梗死合并心源性休克的病死率与左室梗死病死率一样高。

目前常用的治疗方法有：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、溶栓、药物和循环支持。迅速的恢复梗死相关血管的血液循环是治疗休克的关键。再灌注治疗是治疗的最终目的，也是最有效的措施。急诊PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首选的血管重建方法；在严重心源性休克患者，冠脉造影发现重度3支或左主干病变不适合经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），而狭窄冠状动脉远端血管通畅适宜“搭桥”；目前不主张对升压药反应不佳的心源性休克患者单独进行溶栓治疗，而应首选血管重建术，冠脉内溶栓不能显著降低心源性休克的死亡率，再通率低是主要原因。但是溶栓治疗与主动脉内球囊反博（IABP）联合应用可降低病死率。因此，在不具备血管重建术条件的医疗单位，可采取溶栓治疗与IABP联合治疗的方案。

参考文献：

[1]张媛，郭静萱，毛节明。急性心肌梗死合并心源性休克的治疗[J]。中国循环杂志，1998，13⑸：262~264.

[2]伊力。急性心肌梗死合并心源性休克的诊疗进展[J]。中国农村医学杂志2006，4⑹。

[3]陈在嘉，高润霖。冠心病[M]。北京：人民卫生出版社，2002；1001。