子宫角妊娠误诊宫内孕行药物流产致子宫破裂1例

子宫角妊娠误诊宫内孕行药物流产致子宫破裂1例

杨慧

杨慧（辽宁省葫芦岛市绥中县医院妇产科辽宁葫芦岛125200）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0071-02

患者女，38岁，住院号0803681，该患者因停经4个月，于个体诊所行B超检查时发现“胎儿畸形”，在个体诊所行药物流产。（米非司酮配伍米索前列醇，用法：米非司酮250毫克，顿服，48小时后，空腹口服米索前列醇600微克），患者服用米非司酮46小时后出现下腹痛，难以忍受，伴有恶心，未经处理。2小时后又服用米索前列醇600微克，服药后，下腹痛明显加剧，渐觉呼吸困难，随后昏迷，急求助120车，入院抢救。入院时情况，体温36.6℃，脉搏出不清，血压0，呼吸32次每分，重度贫血貌，神志不清，昏迷状，唤之无反应。心肺未见异常。腹软，下腹隆起，宫底平齐，无宫缩，压痛反跳痛无反应，未触及胎动，未闻及胎心。移动性浊音阳性。四肢湿冷苍白。阴道检查，阴道内少许血性分泌物，少于月经量。宫颈软，消失50%，宫口开1.5cm，先露触不清。辅助检查白细胞26.57×109/L，红细胞：2.3×1012/L，血红蛋白54g/L，血小板78×109/L，心电图：窦性心动过速，ST段改变，腹部超声，胎儿位于腹腔内，BPD4.6cm，无胎心，胎儿腹部隆起，下肢畸形，子宫底上方包膜连续中断，轮廓不完整，外周可见略强回声。腹腔内见大量游离液体。行腹腔穿刺，抽出不凝血5毫升，初步诊断：中期妊娠药物流产后，子宫破裂，失血性休克，胎儿畸形。入院后，立即给予止血、输血、输液、抗休克并启动呼吸机。后行剖腹探查术。术中见，腹腔内大量游离积血及积血块共约3000毫升，有约孕4个月大小死胎，位于腹腔中，胎盘部分位于腹腔，部分位于宫腔内，（胎儿双下肢连体，合并为一足，腹部膨隆）。子宫增大如孕3个月大小，子宫右侧角部有一约6cm破裂口，有活动性出血，表面有胎盘附着，宫腔内光滑，双侧附件正常。行子宫修补术，术后大量抗炎输液、输血，1周后痊愈出院。

分析

（1）宫角妊娠指受精卵种植在子宫角部，附着于子宫与输卵管开口交界处的宫腔内。大多具有停经、腹痛不规则流血等症状。但有时妊娠症状复查，早期较易误诊。容易致子宫破裂，大出血危及生命，宜早期诊治。目前国内外关于宫角妊娠的诊断，多依据Jansent[1]等的诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称增大，继以阴道流产或者分娩；②直视下发现一侧子宫角扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。但Jansent的诊断只能在术中术后确定，只能完善诊断而不能达到及时诊断。子宫角妊娠的早期B超影像表现为孕囊位于一侧子宫角，该侧子宫角膨隆，孕囊光环为偏心圆状，与内膜线不相邻。其周围有完整的肌壁围绕，随着妊娠的进展，囊胚及羊膜囊可突出至宫腔内，但胎盘仍位于一侧宫角，与之极易发生混淆的是，输卵管间质不妊娠，后者虽然孕囊亦呈偏心圆状，但周围肌壁不完整，宫腔内仅见蜕膜[2，3]。当超声发现可疑宫角妊娠时，在密切随访过程中，应用彩色多普勒检查，协助诊断，也是非常必要的。由于宫角部肌组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管混合处，血运丰富，孕囊种植在此，随着孕周增大，易发生肌层破裂大出血[4]，若已发生破裂内出血者，应立即行剖腹探查术，根据局部病灶，及患者生育要求，行子宫角楔形切除术，或者子宫修补术，或者子宫次全切除术。如随访过程中发现，宫角妊娠未破裂者，也有报道可行：①以化疗药物治疗杀死胚胎，并随访，如失败改手术治疗；②B超监视下，病灶清除术；③子宫动静脉栓塞术。该患者妊娠后未作系统产前检查，由于个体诊所超声水平有限，虽然发现胎儿畸形（美人鱼样畸形），但宫角妊娠漏诊，盲目行药物流产，以致造成严重后果。

（2）米非司酮配伍米索前列醇行药物流产应用早期宫内妊娠（一般49天之内），具有痛苦小、恢复快等优点，广泛用于临床，米非司酮作用于子宫内膜，与孕酮竞争受体，有拮抗孕酮作用，使蜕膜绒毛变性，并导致内源性前列腺素释放，引起子宫收缩，合并米索前列醇使宫颈进一步软化扩张，并刺激子宫收缩，促使胚胎蜕膜排出。米非司酮配伍米索前列醇也可广泛用于中期引产术，收到良好效果。因中期妊娠胚胎发育子宫增大,引产过程中,发生不全流产机会增加，产时产后流血机会也增加，大多数需钳刮术及清宫术。该患者子宫角妊娠，如继续发展，达到一定程度，势必造成子宫自然破裂，然而其为了引产，忽略了宫角妊娠，盲目服用米非司酮及米索前列醇，行药物引产，如其服完米非司酮后，致下腹痛难忍，（误认为服米非司酮后，下腹痛为自然现象），能提高警惕性，立即就医，不服用米索前列醇，后果不至于如此严重。

参考文献

[1]JansentRDS,ElliontPM.AngtarintrauteintPregnamy[]1ObsetCynecol,1981,58(2):167.

[2]StillerRJDerejt.RH.Prenatal,Diagnosisofangularpregnancy.JclinUltraseund,1991,19(2):374.

[3]黄帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析.天津医药,202,30(4):245.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1327.