肘关节常见骨折的相关问题探讨

肘关节常见骨折的相关问题探讨

赵爱兵王勇※通讯作者

江苏省泰兴市第三人民医院225400

肘关节骨折是临床常见的损伤，但因肘关节自身的结构特点，术后并发症较高，特别是处理不当时容易发生肘关节僵硬，给患者生活带来很大困难。尽管近几年肘关节治疗的热点集中在肘关节复杂骨折脱位和肘关节创伤性不稳定等方面，但就发生率而言，肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折和桡骨头骨折仍是最多见的几种损伤，而且这些常见骨折处理不当发生的并发症很多，值得广大的创伤骨科医生细化治疗以减少并发症，使患者获得更好的功能其中肱骨远端骨折的治疗相对而言更复杂，并发症也更高。来自瑞典的全国性调查发现，肘部损伤中的肱骨远端骨折发病率约为8.3/100000，并随着年龄的增加而升高，其中老年女性最为常见随着坚强内固定和早期康复理念的发展，肘部损伤的治疗水平日益提高，简单骨折往往能取得良好的治疗效果，但还存在着治疗方式不规范、遗留肘关节僵硬等问题，肘关节损伤机制较为复杂，往往合并了骨、韧带和肌肉软组织的损伤，单纯固定骨折而忽略了软组织的修复和锻炼并不能达到良好的效果，同时由于肘关节周围软组织覆盖较少，一旦剥离范围过大，内固定选择不当，容易出现异位骨化，产生肘关节僵硬等并发症，严重影响患者的生活质量，即使多次后续手术也并不能完全解决问题。本文以此为中心，对近年来肘关节常见骨折的研究和治疗进展做一述评。

1、肱骨髁间骨折

对于复杂关节内骨折，经典的手术方法通常为肘后正中入路，经鹰嘴尺骨截骨但这一操作不可避免的带来医源性损伤。Iselin采用Bryan-Morrey入路治疗肱骨髁间骨折，结果发现该入路可以提供足够的暴露范围，并且能够参照完整的尺骨鹰嘴来实现解剖复位，所有患者达到了骨性愈合，并保留了良好的肘关节功能，尤其是术后脏三头肌肌力能够达到和健侧类似的水平。Erpelding等研究显示保留伸肘装置的入路能够得到良好的临床效果，术后平均活动范围超过100°，并且能够保持对侧90%以上的力量张力等采用劈肢三头肌入路双侧解剖锁定钢板治疗肱骨远端C3型骨折，不经过鹰嘴截骨的显露，但术中需要使肘关节完全脱位获得充分显露，势必造成肘关节重要韧带结构的损伤，影响早期的功能锻炼，该方法是否可应用于多数骨折类型值得商榷。

2、而在内固定方面，分别固定胜骨两侧柱是坚强内固定的基础，但应该垂直还是平行的放置方式也存在着争议

生物力学试验发现平行放置的钢板强度更高，因为在垂直放置的铜板中，位于后外侧的钢板会在轴向应力下发生向前弯曲，导致继发的移位和螺钉松动，平行放置的钢板则不会出现这个问题。李庭等比较解剖型平行双钢板和垂直双钢板治疗肱骨骨折的MEPS评分和并发症情况，结果发现两者具有很好的治疗肱骨髁间骨折的临床效果。在临床实际应用中，医生应该根据患者的骨折形态、个体情况以及医生习惯选择合适的固定方式，肱骨远端开放骨折相较于闭合损伤，处理时需要更加细致，以免发生术后感染。陈辰等采用切开复位内固定治疗GustiloI型及II型脏骨远端开放骨折，手术根据患者伤口情况，选择I期彻底清创加内固定或I期清创，II期切开内固定，术后没有发生感染的病例。需要强调的是，对于开放伤口务必精细处理，彻底清创，有时需要几次清创，才能防止感染的发生。对于肱骨髁间骨折切开复位双钢板内固定后尺神经的处理，目前仍存在争议。近几年主张不前移尺神经的文章较多[9]。刘刚等[1O]研究发现对于胜骨幌间骨折行切开复位内固定术中尺神经前置与不前置对肘关节活动度、功能、尺神经功能障碍发生情况无明确影响。但需要强调的是，手术操作中对尺神经的细致保护是至关重要的，如果内固定后可以有很好的软组织床将尺神经和内固定物隔开，即不需要前置尺神经，否则即需要前置尺神经2尺骨鹰嘴骨折或截骨对于孤立的尺骨鹰嘴骨折，或者单纯的尺骨鹰嘴截骨，使用钢板和张力带固定在临床效果方面没有明显区别，两者都能达到骨性愈合[11]。但钢板更容易引起患者的不适，往往需要及时取出，在同样效果的前提下，铜板的费用远高于张力带。因此，还是建议将张力带作为首选的治疗方案DelSole等[12]研究发现钢板组患者骨折愈合时间更长，并且伸肘功能较张力带组稍差，建议首选张力带作为治疗方案DeGiacomo等问研究显示铜板能够达到骨性愈合和良好的治疗效果，但是有39%的患者伸肘受限>10并且339毛的患者局部有不适症状。但应用张力带固定后，部分患者克氏针退出造成皮肤剌激影响功能锻炼，甚至失效，是值得关注的问题。查哗军等[14]用雪撬板技术治疗了例横行、斜行或轻度关节面压缩的尺骨鹰嘴骨折，术后患者功能基本正常，该方法结合了张力带和接骨板的优点，选择合适的病例，该方法值得推广。复杂鹰嘴骨折治疗方式更加多变，治疗效果也相应更差一些，和单独的尺骨鹰嘴骨折相比，合并冠状突骨折、挠骨头骨折的患者前臂旋转功能明显受限，但屈伸关节活动度没有明显区别[臼]。其治疗方案先需要明确暴力方向、骨折类型，再选择相应的固定方式，大部分情况下都需要使用钢板达到牢靠固定对于经鹰嘴骨折脱位，解剖重建滑车并坚强内固定是成功的关键，其中鹰嘴粉碎性骨折，需要使用锁定铜板恢复尺骨的长度。而在内翻后内侧旋转不稳定中，常出现冠状突内侧缘撞击滑车产生冠状突前内侧面骨折[16]需牢靠固定大块的冠状突骨块，并修复损伤的外侧副韧带，才能够让患者术后早期活动[13]椅骨头骨折对于复杂挠骨头骨折，一般认为仅在能够解剖复位、恢复关节面并能够牢靠固定早期活动的前提下，才行切开复位内固定术，而对于骨折块地块，无法重建稳定性的骨折或者复杂肘关节损伤中的棋骨头骨折，应该考虑行挠骨头置换术[18]最新的Meta分析提示辑骨头置换和内固定相比较，手术时间更短，术后满意率更高，肘关节功能评分更好，术后发生不愈合或内固定失败的风险更[19]但目前研究大多集中于中短期的疗效。仅有单一项报道随访年以上，发现挠骨头仍然能保持长期疗效闹。挠骨头的治疗方案还应该根据是否合并肘关节不稳定来决定。Lópiz[21]研究发现，在平均年龄50岁以上的患者当中，挠骨头置换组患者DASH分更高，但其并发症发生率显著高于拉骨头切除组，包括肘关节僵硬、假体断裂和神经损伤因此，对于没有合并不稳定的复杂艳骨头骨折，笔者建议行切除而非置换手术。fi~使对于年龄