浅谈病案管理中常见问题及对策

浅谈病案管理中常见问题及对策

李一欣

李一欣

（湖北省宜昌市第三人民医院湖北宜昌443003）

【摘要】总结了医院病案管理中存在的问题及改进对策。主要包括病案隐形传染的问题，出院病案归档难的问题，借阅、查阅、复印病案存在的逾期不还、损坏、涂改、拆散换页、甚至丢失，复印病历办理手续不全、复印内容超出法律规定范围等问题。建立健全病案终末消毒制度，完善消毒措施。建立健全并完善落实病案归档机制，合理、科学的配备科室人员，建立病案归档信息发布及奖惩制度，严格规定借阅时间，完善电子病案系统等措施，可以提高病案管理的质量。

【关键词】病案管理；对策；问题分析

【中图分类号】R-05【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0195-01

病案是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体［1］。是评价医疗质量和医疗管理水平的主要依据。随着社会发展，病案不仅满足于临床医疗、教学、科研需要，而且广泛用于医疗事故鉴定，保险理赔，公检法取证。目前借阅、调阅、复印病案人次不断增加，病案利用率不断提高。我院是一所收治感染性疾病为主的综和性医院，出院病案年约9000份左右。本文从病案出科、归档、利用等环节存在的问题进行分析，并提出改进对策。

1病案隐形传染的问题

1.1原因：病案虽未与病人直接接触，但它汇集来自不同科室的资料信息，出自医务人员之手，在临床反复使用，通过空气和各种接触粘附不同的细菌、病毒［2］。出院病案在出科时消毒不彻底或根本就没有消毒，直接收回到病案室。归档病案存在着被细菌、病毒污染的可能。带菌病案在借阅、调阅、复印等利用时造成隐形传染，导致发生医院交叉感染。

1.2对策

1.2.1建立健全病案终末消毒制度，完善消毒措施。严格执行各科室病案出科前消毒，尤其是感染科室。

1.2.2消毒方法：病案管理人员以不损坏病案为原则，病案室安装40Ｗ紫外线灯管，按照毎立方米1.5Ｗ计算安装紫外线灯管数。定期进行紫外线照射消毒，每次消毒60分钟，消毒时关闭门窗。保持库房空气干燥，通风良好。对整理区的办公物品包括桌子、座椅、复印机经常用含氯消毒液擦拭。出科病历使用环氧乙烷进行集中消毒。环氧乙烷对纸张穿透力强，消毒效果好、消毒数量多、而且相对廉价［3］。

2出院病案归档难的问题

2.1病案延迟归档的原因：

2.1.1临床医务人员对病案重要性认识不足，重临床治疗，轻病案书写。没有养成随时记录习惯。等到病人出院工作量累积，才集中几天时间突击书写。延误病案正常归档。

2.1.2人员配备不合理，工作任务重，无法按时完成病案书写。日常没有专人管理病案，存放无序，病案完成与否医生自己心里没有底。

2.2.3电子病案系统落后，书写不方便、快捷；医护人员对病案操作系统掌握不熟练，影响病案完成速度。

2.2对策

2.2.1病案及时归档便于维护病案信息的完整和安全，更有利于病案统计工作的管理、查阅和指导实践［4］。医院领导应重视病案管理工作，在全院上下大力宣传病案规范书写及病案及时归档的重要性。建立健全并完善落实病案归档机制。避免延迟归档带来的不良后果。

2.2.2合理、科学的配备科室人员。

2.2.3建立病案归档信息发布及奖惩制度。统计全院各科室出院病案1周归档率，监控考核，定期发布。把病案归档情况与科室和个人收入挂钩，提高医生书写病案积极性。确保每份出院病案能及时归档。

2.2.4完善电子病案系统，系统应设置已打印及纠错、提醒功能。提醒医护人员及时书写、打印病案，纠正基本错误；加强医护人员病案操作系统培训。提高工作效率，保证病案质量。

3借阅、查阅、复印病案存在的问题

3.1.1本院医务人员借阅病案的原因是搞科研，写论文;应付检查，对已上架的病案进行修改、充实;病人再次住院查看资料等。存在的问题主要有逾期不还、损坏、涂改、拆散换页、甚至丢失。

3.1.2院外人员包括患者及家属、保险人员、司法机构工作人员，复印、查阅病案对复印制度和相关法律不了解，办理手续不全。如患者不能提供身份证、代理人不能提供患者委托书、单位介绍信、工作证等。要求复印的病案内容超出法律规定范围：《医疗机构病历管理规定》中规定复印方可以查阅、复印病历的客观资料，而主观资料不在法定范围内［5］。

3.2对策

3.2.1健全病案借阅制度，严格规定借阅时间。院内医务人员借阅病案按规定办理借阅手续并予以详细登记记录，期限1周。特殊情况需延期借阅使用，必须到病案室重新登记。对逾期未还的病案及时电话催还或下发催还通知单。归还的病案应注意检查有否损坏、拆散、涂改、换页现象。建立不良借阅登记，限制其以后对病案的借阅使用。加强病案管理，保证病案的安全、完整，杜绝丢失。维护病案的原始性、真实性、严肃性。有效保护医患双方合法权益。

3.2.2科室批量调阅病案应由主任或护士长亲自到病案室办理，并追踪了解病案的使用情况，及时调回，防止丢失。

3.2.3院外人员包括患者及家属、保险人员、司法机构工作人员复印，查阅病案，需持身份证，委托书，单位介绍信填写病案复印申请书，经医务科批准。复印内容需经病案管理人员核准。复印后申请人有效身份证明复印件粘贴在病案末页，病案封面盖上已复印的印章。对于不能提供有效身份证明者要解释到位，避免引发医患矛盾。

3.2.4有条件的医院应设立阅览室，医务人员可在阅览室查看，摘抄病案，减少外借。

4小结

病案管理是医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。病案管理所做的一切工作都是为了方便资料的有效利用。病案只有被有效的利用，才能产生效率，体现价值［6］。找出管理中存在的问题，提出改进措施，逐步使病案管理工作步入科学化、标准化、规范化、制度化新台阶，才能更好的服务于临床，服务于患者，服务于社会。

参考文献：

[1]余永明主编，中国病案管理［M］北京：中国协和医科大学出版社2000

[2]文锋华墙登梅病案室的医院感染管理［J］中华医院感染杂志，201121（1）2011

[3]郭红病案管理人员如何做好医院感染管理［J］中外健康文摘，20137（29）70

[4]黄丽娇法律与病案管理［J］中国病案，2010，11（4）40

[5]王影加强病案复印工作的管理，提高病案管理质量［J］东南国防医学，20057（6）461-462

[6]刘爱民医院管理学病案管理分册［M］：人民卫生出版社

作者简介：

李一欣，女，大专，主管护师，湖北省宜昌市第三人民医院（湖北宜昌，443003）