病案首页填写质量的持续改进

病案首页填写质量的持续改进

韩莉

山东省济南市第四人民医院质管办250031

摘要：目的为保证病案首页信息的及时、真实、准确、可靠性。方法应用柱状图对病案首页填写中存在的质量问题进行统计学分析。结果病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观。结论医院要加大对病案首页的检查，提高病案首页信息的真实性。

关键词：病案首页；存在问题；解决对策；持续改进

病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录，也是医疗、统计工作的原始资料。病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇[1]，为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明，为医疗统计、管理决策和临床科研等工作提供重要信息数据，必须按规定逐项填写。我院2012年12月电子病历上线，现总结分析电子病历病案首页填写中的问题及改进措施。

1、资料和方法

1.1资料来源本组资料来源于我院2013年1月-2013年6月出院的病历。我们抽取11183份病历首页进行统计分析。

1.2方法根据2011版“住院病历首页填写要求”，对病案首页填写情况进行全面的回顾性分析。

2、结果

我院住院病案首页填写存在的问题主要有漏填或错填：①转院名称②离院说明③术者④手术操作部位⑤手术记录⑥手术操作编码⑦入出院科别⑧手术级别⑨门诊诊断10出院日期11离院方式12入院后确诊日期13手术操作日期。2013年1月份-6月份病案首页漏填或错填问题数逐渐减少，手术操作部位由1月份的12例到6月份完全杜绝，入出院科别也由2月份的18例到4月份完全杜绝，门诊诊断由3月份的6例到6月份完全杜绝，入院后确诊日期由4月和5月份的9例到6月份完全杜绝（见图1）。

3、分析原因

3.12012年5月，按卫生部新颁布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》及《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行医院信息化重建，以达到卫生部新下发的“三级综合医院评审标准与评审细则”中对医院信息化建设提出的建设标准和要求，制定我院“医院信息系统平台建设方案”，全面更换医院信息系统。2012年12月我院电子病历上线，在新版病案首页填写的基础上扩展了附页，临床医师未能掌握病案首页书写要求，上级医师因工作繁忙仅在自己应该签名的地方签名，而不仔细审查和修改下级医师填写的住院病案首页内容，造成病案首页漏填或错填。

3.2病案首页涉及多环节、多人员，需协同完成，各环节衔接不严密，人为因素导致错填，信息不准。

3.3培训不到位、不全面，尤其是新入院职工。

3.4部分临床医师法律观念淡薄，没有意识到自己的每一项病案记录都涉及法律责任，缺乏自我保护意识。

3.5职能科室监管不到位，临床医师与病案室沟通脱节。

4、改进措施

4.1进行了住院证的修改，增加了患者信息确认签名。确保了病案信息第一部分内容准确性。

4.2严格按规范填写首页。《住院病案首页填写要求》放在医院OA网，便于随时查阅，掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。

4.3从源头抓起，以卫生部颁发的《病历书写规范》为依据，开展病案首页填写及国际疾病ICD-10分类编码培训6次，电子病历培训8次。要求临床医生严格病案首页填写，同时对ICD-10编码体系有一定了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页。

4.4组织临床医师学习《医疗事故处理条例》，增强各级医师的法制观念，对病案首页填写要求准确、客观、及时。

4.5切实做好病案质量的三级控制。一级为科主任、质控员对本科病案质量的监控，确保科室病案合格；二级由分管院长挂帅，医务科督查，电子病历在线监控，做好环节控制；三级为终末控制，编码员严格审核每份出院病案，包括疾病分类和手术操作编码，掌握首页填写存在问题的第一手资料，通过电话、短信平台或院内OA网及时反馈给主管医师，加强了对出科病历的质控力度。

我院病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观，确保了与卫计委医管司管理数据的成功对接，达医管司质控上报A级，实现了电子病历实时监控，成为济南市辖区省市医院中第二家数据成功对接单位。总之，病历质量是医院医疗质量的一个重要组成部分，是临床医师工作质量及业务素质的体现。病案首页是否完整准确，不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果，关系到医院的整体医疗质量和社会声誉。及时，完整、准确、规范地书写病案首页的各项内容，是一名执业医师的基本职责[2]。病案首页填写质量的提高有赖于对病案质量持之以恒的管理。

参考文献：

[1]林敏文，病案首页在病案管理中的作用【j】现代医院，2009，9（7）；147-148

[2]马英文，李玉坤，病历首页缺陷原因分析【j】中国中医药咨讯，2010，7（14）；279