缺血性卒中相关性卵圆孔未闭研究进展

缺血性卒中相关性卵圆孔未闭研究进展

张宁

张宁（山东省淄博市张店区中医院255000）

【摘要】本文综述了卵圆孔未闭与缺血性卒中的关系，以及卵圆孔未闭的治疗进展。

【关键词】卵圆孔未闭缺血性卒中

【中图分类号】R39【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0103-02

近年来国内外对卒中与心脏的卵圆孔未闭（Patentforamenoval,PFO）给予了一定程度的重视，心脏疾病是引起缺血性卒中的重要来源，在对隐源性卒中寻找病因的过程中，发现这类患者中卵圆孔未闭的比例较高，随着影像学技术的发展，人们发现卵圆孔未闭(PFO)与缺血性卒中，尤其是较年轻的无法解释的缺血性卒中有着明显的关系，从而提出了PFO是一个新的缺血性卒中危险因素。本文就PFO与脑栓塞的关系及治疗进展进行综述。

1.卵圆孔未闭与反常栓塞的关系

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，胎儿期为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后正常的肺循环建立，左心房间压力增加，胎胚期原发间隔自上而下逐步吸收，而继发间隔从房顶自上而下形成，出生后1.5－2岁卵圆孔自然关闭，3岁以上卵圆孔仍未关闭者称卵圆孔未闭(PatentForamenOvale，PFO)。Steiner[1]等将卵圆孔按直径大小分为三型：小型(≤1.99mm)、中型(2.0—3.9mm)和大型(>4.Omm)。反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引发缺血性卒中和心、肾以及外周动脉栓塞。1972年Meister[2]等提出了反常性栓塞的诊断标准：(1)无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞；(2)有深静脉血栓形成(DVT)和(或)肺动脉栓塞；(3)心脏存在右至左分流；(4)有持续性（如原发性或继发性肺动脉高压)或短暂性(如Valsalva动作或咳嗽)右心系统压力升高。l989年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)的统计资料显示，l805例急性卒中患者中有l273例为脑梗死，将其进行亚组分析显示，大动脉粥样硬化占9％，腔隙性梗死占27％，心源性栓塞占19％，动脉源性栓塞占5％，罕见病例占2.9％，剩下近40％的病例病因不明确[3]。在Lausanne研究中，PFO并发脑卒中患者其复发率脑卒中和TIA各为l.9%，脑卒中和／或TIA的复发率为3.8%[4]。在未治疗的PFO中，脑卒中的复发率也明显高于无PFO者,为每年16％[5]。

2.PFO的确定

包括大小、分流、房间隔瘤。经胸超声(TTE)和经食道超声(TEE)显示房间隔见连续中断，存在自左向右或自右向左流，Valsa1va动作或咳嗽试验可提高检测率。目前多采用静脉注射声学造影剂检查，让患者咳嗽或Valsalva动作增加右房压力，出现右向左分流，增加检查的敏感性。目前最常用的声学造影剂为生理盐水，超声声学造影微泡(bubbles)的分类：（1）小量（small)分流<10个,（2）大量（large)分流>10个,（3）大量（large)分流进一步再分：微泡>25个称淋浴(shower)型或雨帘型(curtain-uncountablesignals)[6]。经颅多普勒超声（TCD）结合声学造影剂检查多用于存在感觉异常、神经疾病的患者，TCD可在脑血循环中探测到来自PFO的造影剂微泡，从而推测在心脏水平存在右向左分流。TCD能在脑循环中探及来自PFO的栓子信号，对比TCD诊断PFO的敏感性为92.3％，特异性为93.8％[7]。

3.PFO的治疗

3.1药物治疗包括抗凝与抗血小板，迄今为止，对于用那种药尚无统一意见[8]。缺血事件发生后，即使给予系统的抗凝治疗，脑卒中或TIA的再发率仍较高，目前尚未发现各种抗凝药物之间对再发性脑卒中或TIA的治疗效果有何差异。而且，抗凝药物治疗每年导致1.8％-4.8％的出血并发症。

3.2外科手术治疗外科治疗反常栓塞，栓子源自PFO和右向左分流，手术缝闭未闭合的卵圆孔是最早使用的主要方法。手术是治疗PFO的有效手段之一，但开胸手术创伤大，而且有报道部分患者术后仍会再发脑卒中或TIA，因此该方法目前已经不是治疗PFO的主导方向。

3.3经皮PFO封堵术自从1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来，各种装置被应用到PFO的介入封堵治疗中。Bridges等首次报道封堵36例有PFO的可能反常性栓塞患者均获成功，未发生严重并发症[9]。PFO的封堵器包括SiderisButtoned、Clamshell、CardioSEAL、Angel—wings、PFO—STAR和Amplazter等。AmplatzerPFO专用封堵器的问世，极大地拓宽了介入治疗的适应证，减少了手术并发症，简化了操作方法,使绝大多数PFO患者可经介入治疗得到根治[10]。王广义等介入治疗32例PFO患者，年龄15－68岁，32例术前均有不同程度的偏头痛，不明原因的晕厥22例，用力性晕厥3例，短暂性语言障碍3例，缺血性脑卒中4例，该组研究介入治疗成功率100％，术后24小时、1月、3月、6月、12月随访行TTE检查未见封堵器移位，术后1个月复发偏头痛1例，1例房间隔瘤患者术后3个月用力时发生头晕。上述临床研究结果表明，经导管封堵PFO是一种安全有效的非手术方法[11]。

4.争鸣和展望

2005年4月13日发表在Neurology上的新指南对患过一次卒中的卵圆孔未闭(PFO)患者患二次卒中的危险性较大的认识进行了反驳。由美国神经病学会制订的这项指南确定，无明确病因且接受过治疗的患过一次卒中的PFO患者与那些患过一次卒中但无PFO者相比，二次卒中的危险性并不大。也有作者提出封堵术后反常栓塞的复发率和封堵术与药物治疗的疗效比较等尚需进一步观察和研究[12]。事实上，封堵术后血栓栓塞复发或封堵器上血栓形成等并发症已有报道[13]。总之，缺血性卒中与PFO密切相关，PFO是缺血性卒中的发病基础之一。许多原因不明的缺血性卒中患者，排除左心、动脉源性栓子来源后，应考虑有右向左分流的PFO引起反常性栓塞的可能。应注意对高危人群PFO的积极治疗，介入封堵治疗是首选方法，但还需对特定病例进行大规模前瞻性研究，才能进一步确定这一治疗是否应普遍采用。

参考文献

[1].Steinel-MMDiTullioMR.RundekT、eta1.Patentforamenovalesizeandembolicbrainimagingfindingsamongpatientswithischemicstroke.Stroke.1998.29：944—948

[2].MeisterSG.GrossmanW，DexterL，eta1.Paradoxicalembolism.Diagnosisduringlife.AmJMed.1972.53：292—298

[3].SaccoRl.EllenbergJH.MohrJP.eta1.Infarctsofundeterminedcause：theNINCDSStrokeDataBankAnnNeuro1.1989.25：382—390.

[4].BogousslavskyJ.DevuystG，NendazM.eta1.Preventionofstrokerecurrencewithpresumedparadoxicalembolism[J].JNeural.1997，244(1):71一75.

[5].LechatP，MasJL,LascaultG，eta1.Prevalenceofpatentforamenovaleinpatientswithstroke.NEnglJMed.1988.318：1148—1152

[6].黄鉴政卵圆孔未闭与缺血性卒中《心脑血管防治》2005，5（6）：1一2

[7].KlotzschC，JanbenG，BerlitP，eta1.Transesophagealechocardiographyandcontrast-TCDinthedetectionofapatentforamenovale：experienceswith111patients.Neurology.1994，44：1603—1606.

[8].EvanRW，WilmshurstP.NightingaleS，Iscardiacevaluationforapossibleright—t0-leftshuntindicatedinascubaperwithmigrainewithaura?Headache，2003,43(3)：294一295.

[9].BridgesND.HellenbrandW，latsonL，etal.Transcatheterclosureofpatentforamenovaleafterpresumedparadoxicalembolism.Circulationtion.1992.86：l902一l908.

[10].WindeckerS.wahlChatterjeeT、etal.Percutaneousclosureofpatentforamenovaleinpatients、withparadoxicalembolisIn：long—termriskofrecurrentthromboembolicevents.Circulatlon，2000，lOl:893—898

[11].王广义,杨波卵圆孔未闭与缺血性卒中《中国卒中杂志》2006,1（2）:116一118

[12].AdamsHP.Patentforamenovale：Paradoxicalembolismandparadoxicaldata.MayoClinProc，2004，79(1):l5一20.

[13].DeeikRK，ThomasRM，SakiyalakP，etal.Minimalaceessclosureofpatentforamenovale：Isitalsoreeommendedforpatientswithparadoxicalemboli?AnnThoracSurg.2002，74(4):1326一l329.