胸痹的中医论治

胸痹的中医论治

张利忠

张利忠(黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈151600)

【中图分类号】R256.22【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)02-0268-02

【摘要】胸痹心痛的病因病机分虚实两端，或虚实夹杂，孙晋营等探讨《金匮要略》关于胸痹的病机时指出：阳微正虚是发病的根本，多责心肾阳虚至极，而阴邪上犯是发病的重要条件，痰浊、水饮、瘀血既是主要因素，本虚标实则是其病机特点。本文试着从病因病机症候等方面，对胸痹进行论述。

【关键词】胸痹中医治疗

一理论研究

(一)病因病机研究

胸痹心痛的病因病机分虚实两端，或虚实夹杂，孙晋营等探讨《金匮要略》关于胸痹的病机时指出：阳微正虚是发病的根本，多责心肾阳虚至极，而阴邪上犯是发病的重要条件，痰浊、水饮、瘀血既是主要因素，本虚标实则是其病机特点。于志强等认为情志不遂、过度劳累、饮食不节、气候骤变是本病的诱因，而情志因素居首位。沈绍功认为痰浊是当今冠心病的主要病因。路志正认为脾胃功能失调，痰浊痹阻是胸痹的主要病机所在。焦树德认为五脏六腑皆可致心病，非独心也。

(二)证候研究

孙晋营探讨《金匮要略》时指出，胸痛心痛标实证当以阳虚痰浊、寒凝血瘀、痰浊痹阻、气滞饮阻、瘀血阻络等型为主；而本虚证则有脾虚气弱、心肾阳虚、心肝阴血亏虚等证型，虚实错杂证以气虚血瘀、阳虚痰浊为主。闫德风等认为胸痹心痛主要表现为阳虚痰阻、气虚血瘀、阴虚血滞、气阴两虚4型。沈绍功认为痰浊闭阻心脉是胸痹心痛的主要致病因素，气虚痰浊，痰瘀交阻是目前冠心病主要证型。

(三)治则治法研究

近年来对胸痹心痛的治则治法研究，除目前医者习用益气活血法、活血化瘀法、益气养阴法、温阳化痰法外。从痰论治是一大治则转折。沈绍功主张气虚痰浊型宜补气化痰，痰瘀交阻型宜痰瘀同治。钱子高主张对于阳气不足，阴邪停聚者宜通阳散结，豁痰下气；对于痰涎壅塞胸中者宜辛温通阳，逐饮降逆；对于痰浊壅塞，气滞不通偏实者宜通阳开结，泄痰降逆。朱有银则独从腑治痰，主张通腑化瘀，温阳豁痰，即所谓“陈去而肠胃洁，癥癥尽而营卫昌。徐浩等主张胸痹心痛从肺论治，除补肺益气常法外，主要运用理肺祛痰，泻肺行水。于志强等主张从肝论治，除疏肝理气、活血化瘀、平肝熄风、滋阴活血、养血柔肝、宁心复脉、温经散寒、暖肝通脉法外，更强调清肝泻热，化痰行痹。孙朝宗主张“和胆胃，化痰浊，”同时调奇经，导精血，以荣心脏，通心阳，化瘀痹，是其常法至理。曲淑兰、叶穗林认为冠心病心绞痛宜从痰论治。巫绍中认为心肌梗死后综合征治疗宜抓住虚瘀痰涸，治则补虚祛瘀，化痰逐饮。

二临床进展

近年临床辨证论治除一般常法如益气养阴、益气活血、活血化瘀等法的报道外，而从痰、从脏腑论治是胸痹心痛的治疗特点。

从脏腑论治

(一)从脾胃论治

路志正治疗胸痹心痛善从脾胃入手，治有五法：①气虚不运者，健脾胃，补中气，中气盛则宗气自旺，治以五味异功散，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝等；②血分不荣者，调脾胃，助运化，脾运健则营卫自丰，治以归脾汤加减，药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、酸枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣等；③湿蕴者，芳香化浊，湿祛则胸阳自展，治以醒脾运脾，芳化湿浊，方用三仁汤加减，药用藿藕梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏、六一散；④痰阻者，健脾化痰，痰消则血脉自通，治以化痰宣痹，方用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤、小陷胸汤进退，药用瓜蒌、枳实、半夏、薤白、桂枝、厚朴、茯苓；⑤中焦虚寒者，温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行，方用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏。

(二)从肝胆论治

于志强治胸痹心痛善从肝入手。于氏指出，从肝论治有五法：①疏肝理气，活血化瘀法，适用于气机不畅，心脉痹阻证，自拟方疏肝化瘀汤，药用柴胡、川芎、元胡、郁金、丹参、枳壳、桔梗、三七粉、牛膝、合欢皮；②清肝泻热，化痰行痹法，适用于肝郁化火，横逆中州，痰浊内生之痰热互结，阻闭心脉证，方用自拟方清肝化痰汤，药用黄连、生山栀、天竺黄、半夏、瓜蒌、石菖蒲、黄芩、竹茹、郁金、地龙等；③平肝熄风，滋阴活血法，适用于肝郁耗阴之肝阳上亢，肝风内动，夹瘀阻闭心脉证，方用自拟平肝熄风汤，药用玄参、生龟甲、天麻、生石决明、钩藤、蜈蚣、水蛭、生地、鸡血藤、菊花、川楝子等；④养血柔肝，宁心复脉法，适用于肝血不足，心脉失于濡养之证，方用自拟养血柔肝汤，药用当归、白芍、何首乌、紫河车、枸杞子、炒枣仁、茯神、炙甘草、川芎、生龙齿、柏子仁等；⑤温经散寒，暖肝通脉法，适用于肝阳不足，寒邪凝滞肝脉，影响致心脉拘挛。血脉痹阻之证，方用自拟暖肝通脉汤，药用巴戟肉、桂枝、细辛、吴茱萸、檀香、沉香、荜茇等。徐尧军善用调肝养血法，以气滞血瘀，肝阴不足，心脉失养辨治，方用自拟调肝养血煎，药用柴胡、郁金、白芍、龙眼肉、何首乌、川芎、炙甘草、山药、合欢花、丝瓜络，疏肝解郁，滋养心脉，益气活血，达到肝心同治的目的。孙朝宗善以“和胆胃，理枢机“治之，方用正胆汤，药用陈皮、枳实、半夏、茯苓、竹茹、代赭石、甘草、酸枣仁等，理气开郁，和胃降逆，化痰降浊。

(三)从肾论治

“阴维为病苦心痛”，若肾之精血不足，阴维不能导引精血以滋荣心脏，则“心中惜惰大动，苦其心中疼痛”，而阴维“起于诸阴之交”，隶属于足少阴肾经。孙朝宗认为，调肾与阴维是治疗胸痹心痛的又一法则，并自拟灵枢饮，药用：生地黄30g，熟地30g，当归20g，川芎10g，白芍20g，生龟甲20g，川牛膝20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，淫羊藿10g等，滋补肾阴，潜纳浮阳，养血益维，安神定志。

(四)从肺论治

徐浩等治胸痹心痛善从肺论治。①补肺益气法，适用于老年心肺气虚胸痹心痛，补肺气益宗气，方用保元汤合丹参饮，药用：黄芪30g，党参20g，麦冬30g，丹参30g，檀香12g，砂仁10g，炒枣仁30g，葛根24g，石菖蒲12g，甘草6g；②理肺祛痰法，适用于痰浊气逆证，在上方的基础上加全瓜蒌、前胡、陈皮、半夏等；③泻肺行水法，适用于胸痹心痛出现心衰时，上方加葶苈子、桑白皮、川朴等药。

(五)从腑论治

朱有银认为“年长者则求之于腑”，从腑论治即缓下通腑，以通为补，使得肠中常清，肠中无滓。朱氏对胸痹心痛，气虚血瘀，痰浊壅塞者，常施通腑化瘀，益气温阳豁痰法，善使调胃承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸加减。

三从痰论治

沈绍功主张胸痹心痛(冠心病)宜从痰论治，提出痰浊虚证宜“补气化痰”，痰浊实证宜“痰瘀同治”，主方用温胆汤合三参饮化裁，药用：竹茹10g，枳壳10g，茯苓15g，陈皮15g，太子参10g，丹参30g，苦参10g。并指出治痰增效措施：祛痰开痹勿忘加全瓜蒌30g、薤白10g；痰蒙心窍宜豁痰透窍，佐行气活血，勿忘加石菖蒲10g、郁金10g；祛痰应配消导、透窍、剔络之法；消导利于除痰源，可加莱菔子、炒葶苈子各10g，透窍利用豁痰，可加桔梗5g、蝉衣5g；剔络利于痰消，可加水蛭10g(或粉冲服3g)、地龙15g；苔腻不退属顽痰不化，分三步祛之：第一步加茵陈15g(后下)、泽泻，第二步加海藻15g、昆布15g，第三步加生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(包煎)、海蛤壳30g(包煎)；痰浊为阴邪，宜给以出路，当分利二便，利尿用车前草30g、石韦15g、白花蛇舌草30g，润肠选加草决明30g、桃仁15g，或野菊花10g、当归15g。

梁君昭认为冠心病气虚血瘀，痰浊闭阻型多见，治以益气活血，降浊宽胸，自拟胸痹心痛方：黄芪30～45g，党参、丹参、全瓜蒌各15g，炒白术、赤芍、薤白、郁金各12g，檀香、砂仁6g，并随证加减，日1剂，水煎服。沈依功认为胸痹心痛，气阴两虚，痰浊血瘀交阻证多见，自拟益气养阴、祛痰化瘀之开痹通脉汤，药用黄芪、党参、麦冬、五味子、当归、丹参、赤芍、川芎、瓜蒌、枳实、青陈皮，每效验于临床。陈秀芳认为痰瘀互结是胸痹心痛的主要病机，治当化痰活血，宣痹通络，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减，药用：瓜蒌皮15g，薤白9g，半夏10g，枳实10g，茯苓12g，桂枝9g，丹参30g，当归10g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，柴胡9g，桔梗6g，甘草5g，常效验于临床。

四实验研究

为了提高冠心病心绞痛中医辨证论治水平，探索中医不同辨证分型的临床生理病理特点，寻找中医辨证的客观指标，近5年来，国内学者从血液流变学、脂质代谢、氧自由基、脂质过氧化物、一氧化氮、内皮素、心功能、主动脉及心肌的病理改变等方面进行了大量的研究，取得了一定进展。

随着人类生活水平的提高，饮食结构的改善，摄入过多的膏粱厚味，及长期的精神压力，冠心病的类型也从瘀血型向痰浊型转化，因此，对痰浊型的实验研究较深入，故将实验分为两大类，一为痰瘀互结证类，属痰浊实证；二为气虚痰浊证类，属痰浊虚证，现分述如下。

痰瘀同治

韩学杰等以痰瘀同治方治疗实验性高脂血症、动脉粥样硬化家兔，结果显示痰瘀同治方(全瓜蒌、菖蒲、郁金等)具有祛痰化瘀，通络止痛之功效。对垂体后叶素所致家兔急性心肌缺血有明显的预防作用，与西药消心痛、活血化瘀的冠心Ⅱ号方作用相类似。说明此方有抑制血管收缩，解除血管痉挛，降低心脏负荷，扩张冠状动脉，增加心肌供血作用。

1.改善血液流变性和调节血脂代谢。本方可显著降低TC、TG、LDL，升高HDL含量，降低动脉硬化指数、全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原，促进血液循环，祛除病理代谢产物痰浊与瘀血在体内的停滞。

2.降低血清过氧化脂质(MDA)和血浆内皮素(ET)含量，调节一氧化氮(NO)的生成量，防止血管痉挛和血小板的凝聚，抑制脂质过氧化反应，保护血管内皮，从而达到缓解冠心病急性发作和加重的目的。

3.形态病理学显示，该方可防止血管内膜脂斑形成，减少心外膜、心肌内脂肪细胞的沉着，使心肌纤维排列整齐，染色较均匀一致，减轻心肌的缺血缺氧状态。

补气祛痰

张页等拟补气祛痰方(生芪、全瓜蒌、茯苓等)治疗动脉粥样硬化家兔，揭示此方具有补益心气，祛痰化浊之效。实验结果为：

1.降低血液TC、TG，升高HDL含量，改善血脂代谢，抗动脉粥样硬化。

2.降低全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原和红细胞压积，改善血液流变性，从而增加心肌营养。

3.提高SOD等抗氧化酶活性，减少自由基产生，减轻脂质过氧化损伤，从而起到抗氧化，保护心肌的作用。

4.恢复内皮功能，纠正NO/ET失衡，改善冠脉血供；改善心功能，增加了左心室的舒缩功能。病理观察揭示：此方可修复损伤的血管内皮，减少外膜脂肪层，改善心肌的缺血，减轻心肌细胞的水肿。

综上所述，胸痹心痛的病因病机分为虚实两类，或虚实夹杂。实证者痰浊、水饮、瘀血、气滞阻塞心脉；虚证者五脏六腑功能失调，波及于心。施治时应辨证论治，分清虚实，实证者，宜祛痰、理气、化瘀、利水，配合活血通络止痛之药；虚证者，调补五脏，缓下通腑。临证时，应注重祛湿利浊，痰浊夹瘀时，痰瘀同治；痰浊气虚时，补气祛痰。实验研究近5年来主要侧重于痰浊型的冠心病，从血液流变学、血脂、氧自由基、MDA、NO、ET及病理学等方面揭示了冠心病心绞痛的发病机理为痰瘀互结，并突出中医治疗冠心病心绞痛的优势所在，但对痰证评估还缺乏统一的客观量化标准，还需进一步深化。