双胎之一胎死宫内并穿透性胎盘致孕晚期子宫自发性破裂1例

双胎之一胎死宫内并穿透性胎盘致孕晚期子宫自发性破裂1例

劳群秀蓝夏曾晓华江卓飞王婷王文

劳群秀蓝夏曾晓华江卓飞王婷王文

（佛山市妇幼保健院广东佛山528000）

【中图分类号】R714.4【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0190-02

35岁妇女，2010年因“臀位”剖宫产1次，因“停经30+5周，阴道流血1小时”入院。入院体查：生命体征平稳，腹隆软，宫高34Cm，腹围101Cm，胎心音152次/分，未扪及宫缩，胎膜未破。阴道窥诊见阴道少许鲜红色血液，宫颈光滑，未见活动性出血。辅助检查:B超：双胎妊娠，一胎存活，相当29+周，另一胎胎死宫内，相当18+周，羊水量未见异常，中央性前置胎盘。入院后完善相关化验检查无明显异常。予硫酸镁抑制宫缩，阴道流血止。停经34+6周，患者无诱因突然出现呼吸困难伴胸闷气促，下腹胀痛频密，无阴道流血流液，查体：贫血貌，痛苦面容，心率104次/分，BP73/44mmHg，四肢湿冷，脉搏细速，子宫张力大，胎心音140次/分，阴道口未见流血流液，血压进行性下降，最低59/32mmHg，急查B超示：孕妇腹腔大量积液，考虑腹腔内出血查因：子宫破裂未除，失血性休克，病情危重，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔积血约3000ml，子宫体部中下段呈紫蓝色，前壁下段偏右侧见破口2cm×2cm大小，露出胎盘组织，活动性出血。取子宫体部阿氏切口，娩出一活婴，重度窒息，交新生儿科医生处理。结扎右侧髂内动脉，术中见单角子宫，右侧附件正常，左侧附件缺如，膀胱与子宫界限不清，逐渐锐性分离膀胱，下推膀胱至宫颈内口以下，行次全子宫切除术。术前术中总出血量8000ml，输少白红细胞悬液24单位，血浆800ml，冷沉淀6单位。术后予抗感染、补液等对症支持治疗，患者术后逐渐恢复。病理回报示：子宫穿透性胎盘并破裂；纸样胎儿。

讨论：

穿透性胎盘植入致子宫破裂是产科的一种罕见的严重并发症，常导致产妇严重的产时、产后出血，继发感染，严重时危及产妇的生命[1]，合并双胎妊娠一胎胎死宫内(singleintrauterinefetaldemise，sIUFD)的更是罕见。

双胎妊娠一胎死宫内的临床处理基本原则[2]：是12周前出现双胎之一死亡，B超提示一正常胎囊旁可见一变形或塌陷的胎囊或空囊，称胎囊消失综合征(vanishingsacsyndrome，VSS)，孕卵损毁后被逐渐吸收，此种情况对母体和存活胎儿无不良影响，可在严密观的前提下继续妊娠。而双绒毛膜双胎早孕期，尤其是早孕晚期发生胎死宫内，可使早产和流产的发生率增加，但存活胎儿的预后通常较好。孕中期，死胎组织成分和羊水未被完全吸收，可受压成纸样儿，本例中孕中期B超显示一胎儿已经死亡，病理回报示纸样胎儿。孕中晚期的终止妊娠的时机选择则直接影响胎儿的预后及产妇的安危。故时机的选择非常重要[3]。

以往有人主张一旦出现1胎宫内死亡,如妊娠达28w,应立即娩出存活儿。但在试验性治疗中,人们逐渐发现加强监测、适当治疗可以延长胎儿宫内生长时间,降低新生儿并发症,同时不增加产妇风险。有学者[4]认为死胎滞留少于4w者,孕母很少发生DIC,大于5w发生DIC者占25%,死亡胎儿释放促凝物质还可作用于另一胎儿,使存活胎儿发生DIC、神经系统及肾损害,甚至死亡。因此目前多数学者认为尽早诊断至关重要,在严密监测下适当延长存活儿的胎龄,并定期检测母体凝血功能;考虑到随时可能提前终止妊娠,为防止活产儿生后出现呼吸窘迫综合征,应在补充营养的基础上常规给地塞米松促胎肺成熟;如有宫内感染出现,须给予足量抗生素。保胎期间如出现母体凝血功能异常而孕周不足,可静脉肝素治疗或输血治疗,有报道并发DIC采用肝素治疗后孕龄可延长4-6w。有学者[5]建议以34w为终止妊娠的标准。由于妊娠并发症很常见,积极、有效地治疗妊娠并发症是保守治疗方案中的重要环节,可以按如下原则确定分娩时间和方式:①分娩时间的确定:尽量延长孕周至足月,一些特殊情况应除外。监测存活胎儿未继续生长;胎儿窘迫或其他并发症危及母儿;分娩已发动,无法抑制产程进展;②分娩方式的选择:应根据孕龄、胎儿大小、有无并发症和合并症及产道条件综合判断,决定分娩方式。

本例中双胎妊娠之一胎死宫内因穿透性胎盘而发生出现呼吸困难伴胸闷气促，下腹胀痛频密，四肢湿冷，脉搏细速，血压进行性下降等临床症状。而临床上未发生腹腔内出血前均无明显临床表现，难于诊断，其体征不同于完全性子宫破裂[6]。妊娠中晚期的子宫破裂多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂。患者常表现腹痛、阴道流血以及恶心、呕吐等。多数情况下，患者出血量不多，生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显，加上妊娠生理性血容量增加，出血在30%左右可无血压下降，故易误诊为外科或内科疾病。如果子宫破裂影响到了膀胱，可能会发生血尿。有时，破裂可诱发宫缩，宫缩多不协调，疼痛逐渐延及全腔穿刺可抽出不凝血腹。出现腹膜刺激征，移动性浊音阳性，甚至休克，胎儿出现窘迫甚至发生胎死宫内。多数患者因不明原因腹腔内出血，开腹探查术时才发现子宫破裂;少数患者则因其他原因行剖宫产术时发现子宫不完全破裂。子宫破裂的普遍危险因素包括梗阻性难产、催产、创伤、胎盘植入:近年来随着人流率及剖宫产率的提高，植入性胎盘的发生率也有上升趋势。植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期[7]。胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。

子宫破裂出血一旦发生病情凶险,无法保守治疗,多数出现胎儿宫内窘迫致胎死宫内,少数早期诊断行剖宫产术,亦极可能因早产儿窒息,新生儿存活率低。穿透性胎盘植入并子宫破裂起初病情隐匿,容易误诊,病情进展快,致母体大量失血甚至休克,极易引起孕产妇死亡,而死亡胎儿释放促凝物质会作用于另一胎儿,使存活胎儿发生DIC、神经系统及肾损害,甚至死亡。应引起临床工作者的重视[8]。

参考文献：

[1]吴晓华,陈勇,熊光武等.晚孕穿透性胎盘植入致子宫破裂1例[J].第三军医大学学报,2005,27(4):360-360,368.

[2]杨蕊,乔杰.双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述[J].中国优生与遗传杂志,2009,17（01）:110-112.）

[3]史晓宁.双胎妊娠一胎胎死宫内的研究进展[J].吉林医学,2013,34(16):3213-3215.

[4]孙克武.临床理论与实践(妇产科分册)[M].上海:上海科学普及出版社,1994.147-150.

[5]刘海意,王芳,乔福元,等.双胎妊娠一胎死亡后期待治疗14例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(9):538-540.

[6]吴晓华,陈勇,熊光武等.晚孕穿透性胎盘植入致子宫破裂1例[J].第三军医大学学报,2005,27(4):360-360,368.

[7]张建平,王曌华.子宫破裂的诊断和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27（02）:118-120.

[8]吴书仪.穿透性胎盘植入并子宫破裂15例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9（12）:2987-2988.