2型糖尿病短期胰岛素强化治疗用药方案探讨

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗用药方案探讨

王昕雯

淮安市第一人民医院江苏淮安223300

摘要：糖尿病是临床上最常见的慢性疾病之一，是十分常见的一种代谢性疾病，且近年来，由于人们生活饮食习惯不断改变及生活环境不断恶化等因素的影响，造成其发病率不断升高。2型糖尿病（type2diabetes，T2DM）患者群日趋年轻化，糖尿病若未得到及时的对症治疗，病情会呈现进行性加重。本文通过查阅糖尿病诊疗指南、文献，对初诊2型糖尿病强化治疗和口服药继发失效的2型糖尿病患者应用胰岛素的特点进行对比分析，归纳了三种胰岛素强化治疗方案具体品种，为该类患者临床用药提供参考，可为进入临床路径的病例规范选择药物，以利于为患者提供更好治疗。

关键词：2型糖尿病；强化治疗方案；胰岛素；药学监护

加强糖尿病患者早期的胰岛素治疗，可以使糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞造成的损伤作用得以减少，使胰岛β细胞负担得以缓解，使糖尿病患者的胰岛素分泌功能得以显著性的改善，使外周组织对胰岛素的敏感性得以增加，对相关并发症的发生和发展起到良好的预防或者延缓作用。短期胰岛素可实现快速降低血液血糖含量的效果，具有强化治疗作用的同时[1-2]，可恢复部分残存胰岛功能[3]，有效控制糖尿病并发症的发生，对患者远期预后效果较为显著[4]。但有很多糖尿病患者认为胰岛素是高效药，需等到病情严重时才予以选择。患者对胰岛素的来源、种类、剂型不了解，甚至有些医生对胰岛素的种类也不是太清楚，本文重点讨论的是对初发糖尿病的强化治疗以及口服降糖药失效的2型糖尿病的治疗，初诊T2DM在开始胰岛素治疗前糖代谢和脂代谢状态更差，应用胰岛素达标时间更快，剂量更小，低血糖发生率无差异。目前，新诊断的2型糖尿病患者应用胰岛素治疗得到比较肯定的支持，早期给予糖尿病患者胰岛素对后期治疗有着十分重要的意义，2型糖尿病为进展性疾病，补充胰岛素治疗为临床上降低血糖、延缓疾病的一个十分有效的手段。

1、资料与方法

结合中国2型糖尿病防治指南（2017年版），通过万方，维普，sinomed，pubmed等数据库搜索近五年内相关疾病诊疗指南、药物治疗指南、中国专家共识、国家或省市卫计委下发的临床路径、药品说明书、专业书籍等参考文献：资料，通过小组讨论与咨询法（包括1名内分泌专科医生）按照2型糖尿病的基本特点、临床表现、基本用药方案的步骤以及药物的特性，确定了对初诊2型糖尿病强化治疗和口服药继发失效的2型糖尿病患者应用胰岛素的具体方案和具体品种，为临床使用提供了简单、高效、合理的临床治疗方案及具体的使用注意事项，可将用药品种纳入临床路径管理。

2、结果

2.1评价标准依据1999年世界卫生组织（WHO）关于2型糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L[5]。口服药继发失效的2型糖尿病是指2型糖尿病诊断明确，应用口服降糖药曾经有效，但随着时间推移，应用包括磺胺类降糖药在内的3种以上足量降糖药血糖仍不能达标者[6]。血糖达标指：糖化血红蛋白≤6.5%，空腹末梢血血糖小于7mmol/L，餐后2小时平均血糖小于10mmol/L[7]。低血糖的标准：末梢血糖小于3.9mmo/L。治疗上在强调降糖的同时，还要观察血压，胆固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，体质指数等各项综合指标的达标。初诊2型糖尿病早期应用胰岛素纠正高血糖状态，对缓解糖毒性对胰岛β细胞抑制及恢复胰岛β细胞功能，改善预后均有显著效果[8][9][10]。

2.2适用人群

（1）新诊断的T2DM患者，当糖化血红蛋白（HbA1c）＞9.0%或空腹血糖（FPG）＞11.1mmol/L同时伴有明显高血糖症状时可启用短期胰岛素强化治疗。患者病程越短，诊断时HbA1c和FPG越低，经过短期胰岛素强化治疗往往能获得更好的胰岛功能改善，更高比例的患者获得临床缓解[11]。

（2）已诊断T2DM（具有一定病程）且正在接受降糖药物治疗，因血糖显著升高或血糖波动较大，需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者，包括：①≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c＞9.0%者；②已经使用基础胰岛素或每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个月以上仍然血糖控制不佳（HbA1c＞7.0%）或反复发生低血糖者，以上情况均可考虑进行短期胰岛素强化治疗。

以下人群不推荐短期胰岛素强化治疗：肥胖、低血糖风险高的T2DM患者。

2.3治疗方案短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素注射方案、CSII以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。

基础-餐时胰岛素方案及CSII均可以很好地模拟生理性的胰岛素分泌，患者住院期间优先推荐基础-餐时胰岛素注射治疗或胰岛素泵（经济条件较好者）方案，其优势是能够使患者血糖安全、快速恢复到稳定达标状态，缩短住院时间，患者治疗满意度高。

短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂，可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药，评估患者心脏功能后选择是否使用噻唑烷二酮类药物。

（1）基础-餐时胰岛素方案：即每日睡前注射1次基础胰岛素（长效胰岛素类似物或中效人胰岛素），具体品种可选择甘精胰岛素注射液、地特胰岛素注射液、德谷胰岛素注射液，再加上3次餐时胰岛素（速效胰岛素类似物或短效人胰岛素），具体品种可选择人胰岛素或门冬胰岛素注射液、赖脯胰岛素注射液（优泌乐）。人胰岛素易产生抗体，餐后血糖不好控制。

基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，在获得有效血糖控制的同时也更经济。该方案一般使用3－6个月。

初始剂量设定和剂量调整：在保持相对恒定的饮食及活动量的情况下，可根据患者体重、病情、生理需要量等估算胰岛素的初始总剂量：初始每日总量（IU）=体重（kg）×（0.4～0.5）（IU/kg）；基础胰岛素占全天总量的40%～60%，余下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。

（2）CSII：即胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素（速效胰岛素类似物或短效人胰岛素）的方式，通过个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素设置，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好地控制血糖的胰岛素治疗方法。其中速效胰岛素效果更佳，常规浓度为U-100（100U/ml），多用赖脯胰岛素注射液（优泌乐）、门冬胰岛素注射液（诺和锐）。

对于新诊断T2DM患者，CSII与每日多次胰岛素注射（multipledailyinjections，MDI）在血糖控制及糖尿病临床缓解率方面无显著差别[12]，但CSII低血糖发生风险更低，同时能够提高患者生活质量，但医疗费用稍高。

初始剂量设定和剂量调整：此前未接受过胰岛素治疗的T2DM患者，初始每日总量（IU）=体重（kg）×（0.4～0.6）（IU/kg），基础输注量占全天胰岛素总量的40%～60%，餐前大剂量按照1/3、1/3、1/3分配；可按照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量：①30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变＜1.7mmol/L（30mg/dL）；②50原则：每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L（50mg/dL）。

（3）每日3次预混胰岛素类似物方案：每日3次预混胰岛素类似物注射是一种简单的强化治疗方案。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1-2次注射方案。当HbA1C比较高时，使用每日2次。有研究表明，预混胰岛素类似物每日3次的强化治疗方案较每日2次治疗的血糖达标率更高，两组夜间低血糖发生率和体重改变无明显差别[13]。可对于已经基础-餐时胰岛素注射方案（3+1）使用一段时间后给予应用，可减少打针次数，提高患者用药依从性。

3、讨论

2型糖尿病（T2DM）临床发病率近年呈持续增长趋势，系一种可遗传轻度可逆的慢性进展性疾病。短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素注射方案、CSII以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。

临床胰岛素制剂种类繁多，临床医生更侧重于疾病的诊断与治疗，在药物选择上易于混淆，该文章为初诊2型糖尿病患者和口服药继发失效的2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗提供了简单明了，效果较佳的药物选择方案，用药前先要对患者用药进行正确的评估，是否符合用药指征，对所用药物的适应症、用法用量、注意事项等进行评估，关注用药过程中不良反应的预防和处理，对患者进行用药教育，药师可根据相关疾病诊疗指南、临床路径等结合药物作用特点为临床提供治疗药物的合理使用建议，促进患者用药安全、有效、合理、经济。

参考文献：

[1]杨雪.应用胰岛素泵治疗2型糖尿病34例的疗效观察[J].求医问药，2013（2下半月）：37-38.

[2]宗晓春，董陆玲，高春斌.3种胰岛素强化降糖方案治疗2型糖尿病的疗效观察[J].河北医科大学学报，2012（12）：1372-1374.

[3]李冬萍.两种胰岛素强化治疗方案治疗2型糖尿病疗效观察分析[J].现代诊断与治疗，2012（9）：1373-1374.

[4]曹慧，韩淑艳.应用动态血糖监测系统评价两种胰岛素强化治疗方案对2型糖尿病的疗效和安全性[J].菏泽医学专科学校学报，2012（1）：12-13，33.

[5]史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学出版社，1999：1304～1316

[6]RiddleM.Combiningsulfonylureasandotheroralagents[J].AmJMed

2000，6（108）：15s～22s

[7]李光伟，王金平，陈川，等.成人糖尿病发病模式探讨[J].中华医学杂志，2001，81（15）：914～917

[8]姜秋艳，赵赜，徐静，等.不同治疗方式对初诊2型糖尿病血糖及B细胞功能的影响[J].中国医药导报，2007，11（4）：166～167

[9]陆莹.多种治疗方式对初诊2型糖尿病血糖及B细胞功能的不同影响[J].中国医药导报，2009，6（8）：31～32

[10]张明贤，吕全兰，王冠正.胰岛素强化治疗初诊2型糖尿病临床观察[J].中华医学实践杂志，2007，6（7）

[11]李延兵，曾龙驿，时立新，等.早期强化治疗对不同血糖水平新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和预后的影响[J].中华内科杂志，2010，49（1）：9-13.

[12]WengJ，LiY，XuW，etal.Effectofintensiveinsulintherapyonbeta-cellfunctionandglycaemiccontrolinpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetes：amulticenterrandomisedparallel-grouptrial[J].Lancet，2008，371（9626）：1753-1760.

[13]YangW，JiQ，ZhuD，etal.Biphasicinsulinaspart30threetimesdailyismoreeffectivethanatwice-dailyregimen，withoutincreasinghypoglycemia，inChinesesubjectswithtype2diabetesinadequatelycontrolledonoralantidiabetesdrugs[J].DiabetesCare，2008，31（5）：852-856.