胫腓骨开放性骨折并软组织缺损的治疗

胫腓骨开放性骨折并软组织缺损的治疗

陈绍刚

陈绍刚（辽宁省本溪满族自治县第一人民医院辽宁本溪117100）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)17-0099-01

1993年以来，我们采用腓肠肌内侧头肌皮瓣旋转移位修复软组织缺损，同时用半环槽型或双杆型外固定器加压作骨折固定13例，术后经6-60个月随访，平均24.6个月，软组织缺损与骨折均迅速愈合。

临床资料（1）本组13例，男9例，女4例。年龄23-45岁，平均35.6岁，车祸10例，挤压伤3例。左小腿8例，右小腿5例。骨折部位：小腿上1/36例；中下1/35例；下1/32例。横断型7例，短斜型4例，粉碎型1例，蝶型1例。伤后在10小时内均进行了初期清创处理和跟骨牵引，但一周后，骨折部皮肤软组织坏死而胫骨外露，面积为4.5cm×3.8cm-5.8cm×6.4cm，分别以腓肠肌内侧头肌皮瓣旋转移位（9例）和双蒂皮瓣移位（1例），腓肠肌岛状腱膜皮瓣转位（3例）行软组织缺损修复。骨折固定用半环槽型外固定8例，双杆型外固定5例。（2）术前准备：本组13例二期手术前3天，伤口均进行严密消毒，应用1‰洗必泰及生理盐水清洗伤口，康复新液湿纱布包扎，每日2次共3天。创面净化后，择期手术。（3）手术步骤：①持续硬膜外麻醉下，患肢皮肤常规消毒后，反复用1‰洁尔灭、生理盐水、3%过氧化氢溶液冲洗伤口，切除坏死组织，视胫骨外露及软组织缺损的范围，预计皮瓣大小，游离腓肠肌内侧头肌皮瓣的范围，原则上从小腿后侧腓肠肌内、外侧头肌间隙切开筋膜下游离，肌皮瓣的大小及厚薄，视软组织缺损情况而定。②骨折在小腿上1/3时，先用2.5mm骨圆针交叉固定胫骨骨折近段1组，骨折远段固定2组，针距为10cm左右；小腿下1/3骨折时，则骨折近段固定钢针2组，远段固定1组，并连接半环槽外固定架或双杆外固定架上，每组钢针交叉成30°角，慎勿伤及胫前动脉和腓总神经。③整复骨折，将各组针加压外固定稳妥后，进一步缝合转位的肌皮瓣，原供区创面另取游离皮片覆盖，术中先游离旋转皮瓣为防止穿针后的皮瓣扭曲。

讨论（1）胫腓骨开放骨折伴软组织缺损、继发感染，传统的治疗方法积极抗感染，首先争取修复软组织，消除创面，变开放性骨折为闭合性骨折，然后再整复骨折。此法疗程长，效果常不理想。本法修复软组织创伤与骨折治疗同步进行，并避免超关节、大范围、长时间外固定的弊端。我们认为采取小腿旋转皮瓣或肌皮瓣转位及骨折外固定器加压固定治疗就能较好地解决这个问题，因旋转皮瓣具有可靠的丰富血供，覆盖骨折部能给骨折愈合提供一良好的软组织基床，有利骨折部的抗感染能力。利用骨骼穿针固定架加压固定，可稳定骨折端的对位对线，保持骨折端承受一定的压应力，促进骨折愈合；而上下关节在骨折固定的同时，可进行充分活动，更好地体现了骨折治疗中“动静结合”的原则。（2）外固定架的选择：外固定架治疗虽已有100多年的历史，但现今已公认是治疗胫骨骨折，尤其开放性骨折的优选方法之一。本组多为半环槽型及双杆型。我们体会此法固定较好，具有三组交叉针固定，符合力学要求，压应力分布较均匀，能较好抗扭曲及旋转应力。本组8例中，固定均牢靠确切，其缺点是操作较复杂、费时。双杆型外固定架，操作相对简易，价格较低，但压应力不能太大，抗扭曲及旋转应力较差。本组应用双杆型5例，1例移1/5，1例向前成角5°。我们体会较适用于横断型骨折固定，对于短斜型、蝶型或粉碎型骨折，则不宜加压，只能起到一般的外固定作用。