带线铆钉经皮微创治疗跟腱断裂25例

带线铆钉经皮微创治疗跟腱断裂25例

王昆丁亮华（通信作者)何双华

王昆丁亮华（通信作者)何双华

（苏州大学附属第三医院骨三科213000）

【摘要】目的探讨采用经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。方法25例急性闭合性跟腱断裂病例，采用经皮带线铆钉治疗，术后随访伤口愈合、足跟疼痛、跟腱再断裂及患侧踝关节功能恢复情况，采用ArnerLindholm疗效评定标准评估手术前后踝关节功能。结果手术顺利，术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤，所有患者均得到随访，按ArnerLindholm评分标准，本组优21例，良4例，优良率100%。结论经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂效果良好，可降低跟腱再断裂等并发症的发生率，是治疗急性闭合性跟腱断裂的理想方法。

【关键词】跟腱断裂带线铆钉经皮治疗

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0109-02

PercutaneoustreatmentofacuteclosedAchillestendonruptureswiththerivetwiththread.

WANGKun，DINGLiang-hua*，HEShuang-hua

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectsofthepercutaneoustreatmentofacuteclosedAchillestendonruptureswiththerivetwiththread.MethodThedataoftwenty-fivepatientsoftheacuteclosedAchillestendonrupturesreceivingpercutaneoustreatmentwiththerivetwiththreadwerereviewed,includingthehealingofskinincision,improvementofhealpain,re-rupturesafteroperations.Theplantarflexionanglewascomparedbeforeandafteroperation.ArnerLindholmsystemwasusedtoevaluatethefunctionalrecoveryofthesickanklejoint.ResultsTheprocessoftheoperationwassmoothgoingwithouttheinjuryofmajorvesselandnerve.Allpatientswerefollowedup.AccordingtoArnerLindholmsystemthetreatmentoutcomewasexcellentintwenty-onecasesandgoodinthree.,withexcellencerateof100%.ConclusionsTheclinicaleffectswerevalidbecauseofitslesserincidencerateofcomplicationsuchasre-ruptures,lesserinvasivetreatment，convenientforclinicalapplication.

【Keywords】Achillestendonrupturesrivetwiththreadpercutaneoustreatment

跟腱断裂为临床常见，对闭合性跟腱断裂的最佳治疗方法一直存有争议，近年来，对闭合性跟腱断裂越来越倾向于手术治疗[1]，而手术方式选择不当会引起较多的并发症，影响跟腱功能的恢复。本科室自2009年10月至2012年10月期间在经皮微创下采用带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂25例，随访效果良好。现报道如下：

资料和方法

1.1一般资料

A本组病例25例。男21例，女4例；左侧19例，右侧6例；年龄18-50岁，平均(33.2±0.3)；全部患者均可以扪及跟腱断端的间隙，Thomson征均为阳性，MRI提示跟腱完全断裂，无骨折或脱位。损伤原因：运动中受伤20例，工作生活受伤5例；自受伤到就诊时间1-14h，平均(3.4±0.6)，术前时间1-3d，平均(1.3±0.6)；28例患者得到随访，平均随访时间13-28个月，平均(18.3±0.4)。

B内固定材料：Revo软组织带线铆钉。钉头为钛合金材料，带有自攻螺纹，直径5mm，长度14mm，不可吸收聚酯尾线，直形不锈钢导针，手柄。

1.2手术方法

患者取俯卧位，采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，将患足尽量跖屈，掌心朝上。首先通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端，然后于患侧小腿跟腱止点内外侧各做一0.5cm的小切口，分别钻入1枚带线铆钉，锚钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，保证铆钉要完全埋入骨质内。铆钉两条线尾部都带有缝针，将缝针分别做多个交叉斜行贯穿跟腱远近断端。缝针穿出皮肤部位可做辅助小切口，方便缝针穿出。在跟腱近端左右斜行贯穿缝合后，再返回斜行交叉贯穿跟腱至远端初始点。跖屈踝关节，抽紧缝线，触摸跟腱断裂处无空虚，Thompsons试验阴性。剪断缝针，打结，缝合。手术方法见图一。

1.3术后康复

术后踝关节跖屈20°,膝关节屈曲30°位长腿石膏固定3周后，改短腿石膏踝关节中立位固定3周，期间禁止负重，去除石膏后允许患肢部分负重行走。并开始足尖—足跟站立训练以及腓肠肌、比目鱼肌训练。逐渐增加锻炼强度，8-10周后完全负重行走。后期也可配合按摩、中药、超导疗法等康复训练。

结果

本组25病例术后均采取门诊随访，随访时间13-28个月，平均(18.3±0.4)。随访时，按ArnerLindholm疗效评定标准[2]对所有的患者进行功能评估：(1)优：患者无不适，行走正常。提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小不＞1cm，背伸或跖屈角度减小不＞5°；(2)良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力。肌力较健侧减弱，小腿周径减小不＞3cm，背伸角度减小在5°～10°，跖屈角度减少在5°～15°之间；(3)差：病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小＞3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减少＞15°。评定结果显示：优21例，良4例。术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤，术后6周后拆除石膏，伤口均为一期愈合，未见感染及皮肤坏死，无足跟疼痛和再断裂发生。恢复后效果及X光片见图二。

讨论

闭合性跟腱断裂常规采取开放手术通过Kessler法和Bunnell法等行断端缝合，开放手术多需显露出正常跟腱部分，以便将缝合线固定于正常的腱性组织，因此需要较长的切口和剥离较多的腱周组织，对局部和跟腱组织血运破坏较重，容易导致切口感染、皮肤坏死、跟腱再断裂、关节僵硬、跟腱粘连、腓肠神经损伤等并发症[3、4]。为了减少和避免上述并发症，在20世纪70年代Ma与Griffith提出经皮缝合手术方法[5]，18例患者中，无复发性跟腱断裂。Gretnik等[6]分别对105例开放手术和132例经皮缝合手术经行比较，结果发现经皮治疗与开放手术临床疗效相当,但并发症明显要少。

不过传统经皮微创跟腱修补术多采用普通可吸收缝合线直接缝合跟腱断端，缝线本身较弱的抗拉力性以及单纯的腱-腱缝合方式决定了修补后的跟腱力学强度有限，承受应力作用差，导致术后功能锻炼时容易发生跟腱再断裂。因此我们采取Revo软组织带线铆钉代替传统的普通可吸收缝线。铆钉的构造特点决定了其主要应用于韧带、肌腱与骨组织附着处，可重建骨骼-肌腱或骨骼-韧带系统。Zandbergen等[7]研究发现，锚钉修补跟腱的拉力极限为166N，等同于跟骨隧道，如果行双侧锚钉固定，应力均衡分散，跟腱修补强度将再次得到加强。而且带线铆钉较传统的骨隧道操作简单，无需隧道，靠自身就可完成转孔插入，显著缩短手术时间，减少了修补后并发症[8]。

不仅如此，我们采用软组织带线铆钉作为内固定材料，术中依靠尾线的抽紧作用将跟腱断端拉拢复位，带有螺纹的自攻钉头可牢固埋入跟骨骨质内，重建跟腱止点，缝合跟腱断端的尾线通过铆钉也与跟骨相连，实现骨骼-肌腱缝合系统。跟腱断端接近跟骨结节，以及跟腱止点的撕脱，往往是微创修补手术的禁忌症，而采用带线铆钉实现的骨骼―肌腱缝合系统，我们同样能够通过微创手术来修补。

术中患足体位很重要，应将患足保持于最大跖屈位，足心朝上，以降低缝合时的跟腱张力。通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端位置，是确保铆钉缝针能够精确穿过跟腱断端的关键，准确的找到断端可避免导针过多不必要的穿刺皮肤。植入铆钉时锚钉拧入方向要与跟腱夹角呈一定夹角，铆钉尽量埋入骨质内，加强与跟骨的把持力，术后不易退钉。腓肠神经走行于小腿后面，从距跟骨上方10cm处斜行于跟腱内侧旁，MaesR报道[9]经皮闭合治疗跟腱断裂有损伤腓肠神经的可能，因此术中做辅助切口时应仔细操作避免造成不必要的腓肠神经损伤。穿刺皮肤时辅助切口尽量要小，保持在0.5cm左右，切口位置选择偏两侧，避开中线，钝性分离可减少腓肠神经损伤的可能性[10]。

本组25病例未发生跟腱再断裂，无一例发生切口感染，实践证明，用Revo软组织带线铆钉经皮吻合断裂的跟腱能够避免开放手术所致的并发症，而且铆钉比一般缝线更加牢靠，能够促进患者早期进行康复锻炼，最大程度的恢复患肢的功能。不过本组病例数较少，尚未遇到跟腱不愈合和再断裂的情况，但并不表明我们能够完全避免这种手术并发症，为了弥补闭合复位手术的不足，我们也开始尝试在关节镜辅助下经行手术，一方面可以证实跟腱断裂的存在，明确断裂的部位，另一方面，在关节镜监视下证实跟腱断端对合良好，紧密接触。对于跟腱断裂微创治疗，仍需继续进行大量长期的临床随访研究。

参考文献

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[5]MaGW，GriffithTG．Percutaneousrepairofacuteclosedrupturedachillestendon：anewtechnique．ClinOrthopRelatRes．1977，128：247-55．

[6]GretnikA，KosanovicM，SmrkoljV，PercutaneousversusopenrepairoftherupturedAchillestendon：acomparativestudy．AmJSportsMed，2005，33：1369-1379.

[7]ZandbergenRA，deBoerSF，SwierstraBA，etal．Surgicaltreatmentofachillestendonrupture:examinationofstrengthof3typesofsuturetechniquesinacadavermodel.ActaOrthop．2005，76(3)：408-11

[8]JanisL，LamAT，EspirituT，etal．Acomparisonofsoft-tissueanchorsintendonachillesreattachment．JFootAnkleSurg，2001，40(4)：195-207

[9]MaesR，CopinG，AverousC．IspercutaneousrepairoftheAchillestendonasafetechnique？Astudyof124cases．ActaOrthopBelg．2006，72(2)：179–183．

[10]CarmontMR，MaffulliN．ModifiedpercutaneousrepairofrupturedAchillestendon．KneeSurgSportsTraumatolArthrosc．2008，16(2)：199–203．

图一