急性肝功能衰竭的治疗

急性肝功能衰竭的治疗

栾加喜李宇

栾加喜李宇（黑龙江省大庆油田总医院163000）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0182-02

【摘要】目的急性肝衰竭(acutehepaticfailure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。

【关键词】急性肝衰竭治疗

急性肝衰竭(acutehepaticfailure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。

(一)病因

(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。

(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。

(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。

(4)妊娠急性脂肪肝。

(5)急性酒精中毒。

(6)瑞氏综合征(Reye’ssyndrome)。

(7)肝豆状核变性(Wilson'sdisease)。

(8)肝静脉阻塞综合征。

(二)诊断

1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。可有肝臭，腹水，肝昏迷，脑水肿，肾功能衰竭，出血倾向等肝功能衰竭表现。

(1)导致急性肝衰的原发病表现。

(2)黄疸：短期内迅速加重，血清总胆红素常达170～200μmol/L以上。

(3)出血倾向：肝凝血因子合成减少所致。可出现消化道出血，甚至DIC。

(4)内毒素血症：由于肠道吸收和革兰阴性菌感染毒素不能被有效清除，60%～100%患者发生内毒素血症，可通过鲎试验证实。可导致腹胀、胃黏膜弥烂、急性肾功能不全、DIC、休克、中毒性脑病等。

(5)低血糖：肝脏对糖原不能分解及胰岛素不能灭活。应注意有无多汗、痉挛等低血糖症状。

(6)脑水肿：急性肝衰竭1/3以上有脑水肿，其中1/3有脑疝。多为细胞毒性，少数是血管源性。病人有颅压增高表现，皮质激素及脱水剂疗效欠佳。严重脑疝者延脑受压，呼吸循环衰竭死亡。

(7)肝性脑病(肝昏迷)：发病机制：氨中毒；假性神经介质与氨基酸不平衡；内毒素血症；脑水肿；低血糖；脂肪代谢紊乱。

临床表现分级：①一级：精神淡漠或兴奋；②二级：精神变化显著，开始见到扑翼样震颤；③三级：严重的精神紊乱，定向障碍；④四级：浅昏迷，对刺激有反应；⑤五级：中至深昏迷，肌张力低，可有阵发性抽搐。

(8)肝肾综合征：分为两种，一种是肾组织学无异常的功能性衰竭，另一种是出现肾小管坏死的器质性肾衰竭。钠排泄量20mmol/L以上，尿/血浆渗透压比小于1.10多为器质性肾衰。其是否发生与肝细胞的坏死程度无明显关系。最主要的原因可能是尿毒血症。

(9)呼吸循环异常：晚期可出现，常变化较快。

2.实验室检查

(1)肝功能：凝血酶原时间显著延长；凝血酶原活动度降低；胆碱脂酶活力显著降低；胆固醇降低；血氨增高；胆-酶分离。

(2)氨基酸测定：支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸(AAA)＜1。

(3)外周血象：白细胞总数及中性多核白细胞比例增高，血小板降低。

(三)治疗

治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。

1.原发病治疗。

2.基础治疗加强监护治疗，对重要生命体征(BP、HR、CVP、PAWP、ECG、RR、血气等)、重要脏器功能(肝、肾、心、肺、脑等)严密监测，及时预测、诊断、防治并发症。给予高糖、低脂、低蛋白(＜25g/d，可给以血浆或白蛋白)，及时调节水、电解质及酸碱平衡。

3.综合治疗

(1)抗肝细胞坏死：静滴新鲜冰冻血浆(200m1)或白蛋白(20g)。

(2)胰高糖素-胰岛素(GI)疗法(胰高糖素1mg+胰岛素l0u+10%GS500ml静脉滴注)。

(3)人胎肝细胞悬液输注。

(4)免疫调节剂：胸腺肽(20mg+10%GS250ml静滴)。

(5)肾上腺皮质激素不宜用。

4.抗肝性脑病

(1)禁止经口食入蛋白质。

(2)禁止肥皂水灌肠。

(3)使用支链氨基酸为主的复方氨基酸液。

(4)防止血氨产生和吸收过多(新霉素或灭滴灵)，乳果糖(15ml/次，每天3次)。

(5)脱氨(精氨酸、天门冬氨酸钾镁)；左旋多巴。

(6)禁止使用镇静剂和VitB6，有躁动时可给安定或东莨菪碱。

5.脑水肿治疗头部10°～30°上倾；渗透性利尿+速尿脱水(不宜过量过长，尤其合并肾衰者不宜用渗透性利尿剂)，限制入量，头部降温，使用呼吸机者可轻度过度换气(PaCO230mmHg)。

6.合并肾功能衰竭与治疗。

7.出血VitK1；补充凝血因子(新鲜血或血浆)；H2受体拮抗剂。

8.人工肝支持疗法。

9.肝移植。

参考文献

[1]李学俊.急性肝衰竭的治疗进展《期刊论文》.广东医学,2001.

[2]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组.中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组,肝功能衰竭诊疗指南《期刊论文》.-中华传染病杂志,2006.