急性梗阻性化脓性胆管炎28例临床分析

急性梗阻性化脓性胆管炎28例临床分析

李玉金

李玉金（黑龙江省方正县人民医院150800）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0167-01

【关键词】胆管炎胆囊

急性梗阻性化脓性胆管炎又称重症急性胆管炎(ACST)，是急性胆管炎的一种严重类型，在我国是一种极为多见的胆管疾病，病死率高。我院自2008年6月至2009年12月共收治ACST28例，无一例死亡，现就手术时机，术式选择等作一分析。

1临床资料

本组28例，男10例，女18例，年龄26～63岁，平均46岁。25例岁入院时具备四联征，3例入院时出现五联征，24例均有腹膜炎，28例均行手术，术中见胆总管，肝总管，左右肝管结石19例，胆总管，肝总管内蛔虫4例(有1例达21条)，胆总管结石与蛔虫并存4例；胰腺结节性肿大致外在性压迫1例。全组病例胆总管内径大小1．5cm，管内充满脓性胆汁，胆囊增大，内压增加，表面充血，水肿，肝有不同程度肿大。手术时机：本组就诊后经抗炎抗休克在24小时内急诊手术25例，经2～3天积极治疗不见好转而中转手术3例。术式选择：28例均为第一次胆道手术，均行胆总管切开探查，置T管外引流，23例同时行胆囊切除，5例行胆囊造瘘。治疗效果：本组28例住院时间24～58天。平均36天。4例好转带管出院，24例临床治愈。随访结果：本组28例中有22例获访，12例如常参加劳动或工作，6例无症状，2例术后5年因粘连性肠梗阻行松解术，2例曾有腹部隐痛伴轻度黄疸，经保守治疗症状消失。

2讨论

2.1手术时机急性梗阻性化脓性胆管炎在外科治疗上的进步是以对它的病理本质和严重危害的认识不断加深为基础的。为此在手术时机的选择，临床上并非统一，多数主张只要诊断明确，则在短时内抗炎抗休克后尽快手术，但也有的主张首先是中西医结合的非手术疗法，经排石疗法后若黄疸加深，腹痛加重，休克严重，再行手术。本组20例经积极抗休克后，血压回升，一般情况有所好转进行手术；6例血压回升后又转下降，而急诊手术，2例术前血压(收缩压小于8kPa)不能回升，果断手术切开胆总管，见大量脓性胆汁涌出，血压逐步上升，故此认为(1)ACST如出现如下情况应急诊手术，①既往有反复发作病史，本次病后charcot's三联征典型，经有大量抗生素，体温仍在39℃以上，腹痛加重者；②肝大、肝区明显叩痛，右上腹紧张，压痛或已有胆汁性腹膜炎者；③出现中毒性休克，不管能否纠正者。(2)手术时机应掌握在charcot's三联征至Rernold's五联征之间，手术不能错过时间，休克的出现意味着手术更需要迅速，手术的迫切性及必要性应与气管切开相当。(3)在休克纠正后，避免再次休克，故诊断明确，手术应尽速进行，保守治疗不能取代手术，只能作为支持，准备和补充的手段，尤其在有完全性梗阻和病情严重时，试用药物治疗实际上是100％致命的。(4)休克未能纠正，在抗休克同时应立即减压，刻不容缓(包括经皮肤穿刺胆管引流后再行手术)，这主要是解决了胆道系统与循环系统压力矛盾，也有人认为是解除了胆道系统内高压刺激胆管的植物神经系统的结果。

2.2术式选择ACST病情危重，多需进行紧急胆道引流才能控制临床症状。这才能使它在发生严重并发症之前扭转病变的恶性发展，降低其死亡率。故对ACST的术式选择。原则上多采取宜简不宜繁，但根据本组结果认为①一定要切开胆总管，这是救命的关键手段，避免单纯胆囊造瘘。其理由是ACST既往多有反复发作的胆管炎，胆囊管常呈闭锁状态，单纯胆囊造瘘常是无济于事的；②胆总管切开后。胆囊仍肿胀，有炎症表现者，需同时行胆囊造瘘，鉴于在切开胆总管减压后，多数病人转入平稳，在病情允许的情况下，也可作胆囊切除术；③胆总管探查以外引流为宜。外引流能将大量脓性胆汁通过较粗大的T管引出体外，木但明显地减轻全身中毒症状，而且手术简单、省时，基层外科医生能胜任，病人也能耐受。总之，手术应遵循解除梗阻，通畅引流之原则，争取去除病灶。

参考文献

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