三级质量控制对提高护理文书质量的成效观察

三级质量控制对提高护理文书质量的成效观察

肖海燕

湖南省脑科医院肿瘤血液科湖南长沙410007

摘要：目的：本文主要探讨三级质量控制对提高护理文书质量的成效。方法：根据我院科室护理人员的工作量、素质以及具体配置等情况，对2014年前实施的二级质量控制进行改进，实施三级质量控制措施，观察病历实施三级质量控制措施前后的质量。结果：对比2014年实施三级质量控制措施前后的病历质量，实施三级质量控制措施后，病历优良率明显优于实施三级质量控制措施前，P<0.05，具有统计学意义。结论：实施三级质量控制措施后，病历优良率明显得到提高，充分发挥了三级质量控制措施的主动性、规范性以及科学性，并且可操作性强，具有一定的应用价值，值得大力推广使用。

关键词：三级质量控制组；护理文书；质量；病历优良率；护理质控体系

我院对各个科室原来实施的二级质量控制措施进行必要的改进，旨在通过质量控制措施，提高护理文书的书写质量，进一步提高护理人员的工作质量，尽量避免由于护理人员书写错误而导致的医疗纠纷，获得较为满意的结果，现报告如下。

1.方法

1.1二级质量控制

2014年前实施的二级质量控制主要是由总质控员以及各个责任组长组成，科室共有60张床位，20名护理人员，在病区设置一名总质控员，一般由专职办公护理人员兼职担任，主要负责架上病理、终末病历以及出院病历的督查。总质控员下面设置3名责任组长，主要对本组在架病历的质量进行控制。质量控制过程中经常会出现以下问题：文书书写不够规范、不够及时，没有充分体现患者的病情动态，书写内容不能体现专业护理的特点，对于存在的问题，没有及时进行改进。这些问题在工作量大、患者加床多时更为明显。

1.2三级质量控制

质量控制人员在控制要求与内容、分工以及具体的配置等方面都有了不同程度的改进，落实到人，得到进一步的细化，目的在于解决二级质量控制过程中护理文书质量存在的问题。

1.2.1健全完善护理质量控制体系

科室所有护理人员都是护理质量控制小组成员，床位护理人员、责任组长和护士长组成三级质量控制组长。三级质量控制内容主要包括专科护理质量的评价、用药指导效果、健康知识宣教效果以及护理文书质量控制等。质量控制小组成员在排班时，床位护理人员白天要在所在质量控制小组中上班，如果有当天休息的组员，当天的病历有该质量控制小组组成进行质量控制，如果组长休息，质量控制的任务要交给该组白班护理人员完成[1]。

1.2.2落实到人，职责分明

病区要设立两名组长，组长要求职位在主管护师以上，对工作认真负责，专业知识非常扎实，对本组床位护理人员负责的在架病理质量控制情况进行指导和监督，完成本组出院病历的质量控制。各组设置5个床位护理人员，根据每个人的综合素质和能力高低，分管5-8张病床，完成负责床位的质量控制内容。护士长要对科室质量控制的效果进行不定期抽查，对组长质量控制后的死亡、危重患者的出现病历进行再次质量控制，确保病历归档后不会被返回科室[2]。

1.2.3护理文书质量控制的重点

护理文书质量控制的重点应该是护理文书书写的正确性和客观性，护理措施记录的完整性和详细性，各项客观记录的准确性和及时性，病情评估的真实性，护理效果评价的动态性及其是否充分体现了专科护理的特点。要求护理人员在书写护理文书时，严格落实各项规范和要求，丰富护理记录的内涵[3]。

1.3观察指标及方法

观察比较二级质量控制和三级质量控制下病理的质量以及病理优良率和合格率，将病历的质量分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五个等级。

1.4统计学分析

此次研究的所得资料和数据采用专业的统计学软件SPSS16.0处理分析，计量数据用（±s）表示，计数和计量资料经过卡方和t检验，P<0.05，有明显差异，具有统计学意义。

2结果

实施三级质量控制措施前，病历优良率为81.2%，病历合格率为90.0%，病历质量Ⅰ等级1040份，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等级分别为479、112、31、18份；实施实施三级质量控制措施后，病历优良率为97.3%，病历合格率为99.9%，病历质量Ⅰ等级1380份，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等级分别为317、35、7、3份。可见，实施三级质量控制后，病历优良率和合格率明显高于实施前，Ⅰ等级病历明显多于实施前，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等级病历明显少于实施前，P<0.05，具有统计学意义。见表1.

3讨论

在三级质量控制中，分工更为合理，充分体现了护理工作的人性化特点，同时落实到人，职责明确，进一步完善了护理质量监督和评价机制以及护理质量管理体系，并且通过对护理人员的分层培养和分层使用，充分激发了每个科室护理人员的工作积极性和主动性。本次研究结果表明，对科室实施三级质量控制措施，可以明显提高病历的优良率和合格率，充分发挥了三级质量控制措施的主动性、规范性以及科学性，可操作性较强，应用价值明显，值得在各个科室中大力推广应用。

【参考文献】

[1]史月田，罗春燕.实施三级质量控制提高护理文书书写质量[J].当代护士（专科版），2009，12：128-130.

[2]刘艳琼.应用“护理书写质量控制本”提高护理文书质量的实践与效果[J].护理管理杂志，2007，01：16+21.

[3]冯惠霞，蒋红花，李桂容.实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会[J].中国医学创新，2011，22：101-102.

作者简介：肖海燕性别：女出生年：1982年籍贯：湖南邵阳职称：主管护师，工作单位：湖南省脑科医院肿瘤血液科。