老年血液透析患者低血压的防治及护理

老年血液透析患者低血压的防治及护理

冯婉娟

冯婉娟（蚌埠市第一人民医院233000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0032-03

随着医疗水平及透析技术的进步，血液透析中老年患者日益增多，而老年患者多伴有心血管疾病和糖尿病等慢性疾病，血液动力学不稳定，极易发生低血压。血液透析中的低血压（IDH）是指平均动脉压比透析前下降30mmHg（3.99kpa）以上，或收缩压降至90mmHg（11.97kpa）以下，它是血液透析中常见的并发症之一，发生率为25～50%。[1]IDH的发生常使血液透析无法顺利进行，直接影响到患者透析充分性和生存质量，是增加患者死亡率的独立危险因素[2]。因此，如何预防老年患者透析中低血压的发生，降低患者死亡风险成为一个迫切需要解决的问题，对此国内外学者做了大量的研究，现将相关研究结果综述如下，期望能为临床工作提供有用信息。

1.低血压的发病机制

维持血压正常水平的三大要素为有效血容量、外围血管阻力和心输出量。血液透析过程中任一要素出现异常均可导致IDH的发生。

1.1有效血容量减少

1.1.1超滤过多、过快

由超滤引起的有效血容量减少是导致IDH的最常见原因。王彦杰[3]等研究发现透析中低血压的发生与超滤量及透析期间的体重增长密切相关与血流量无关。

1.1.2血浆渗透压的改变

在血液透析中由于尿素、肌酐等大量代谢，废物通过透析器弥散清除，血浆晶体渗透压快速下降，或不恰当使用低钠透析液等，使血液中的水分从细胞外进入细胞内，导致血容量下降，引起IDH。若同时进行超滤，则形成体液的“双重丢失”效应[4]。同时研究中还发现过低的血浆白蛋白水平与过低血管再充盈率及血浆低渗透压相关。而老年患者多伴有多种慢性疾病，易出现营养不良、血浆白蛋白低下。

1.1.3出血及失水

患者自身血量维持受损。血液透析过程中管路破裂或穿刺针脱出或管路与穿刺针连接滑脱等情况，而又未及时发现，引起大量失血、血压下降。老年糖尿病患者因低血糖引起恶心、呕吐、大汗等体液丢失，也可导致低血压。

1.2血管扩张

1.2.1透析液温度过高

温度过高的透析液会使血液被加热，加热的血液可以强烈刺激动、静脉使血管扩张。有研究[5]发现随着透析的进行，患者体温平均升高0.5～0.8℃。

1.2.2膜的生物相容性

生物相容性差的透析器与血液接触后，激活补体，产生一系列过敏性物质，而大量扩血管活性因子的产生导致血管急剧扩张、体液渗出等，血压进而急剧下降。

1.2.3自主神经病变

尤其是糖尿病老年患者并发广泛血管病变及植物神经变性。患者血管顺应性降低，神经调节功能下降，进而血压调节及反射功能下降[6]。在机体因血容量减少等因素激发交感神经反射中，也因神经病变而出现血管收缩反应不足，因无法充分代偿、引起低血压。

1.2.4血液重新分配

透析过程中进食会刺激迷走神经兴奋性增强，分泌大量消化液、胃液，使全身血流重新分布，导致有效血容量下降。

1.2.5血管扩张剂的使用

降压药中的血管扩张剂，直接扩张小动脉或小静脉，降低外周血管阻力，有IDH倾向患者透析前服药更容易发生IDH。

1.2.6醋酸盐透析

醋酸盐本身具有扩血管作用。同时有研究[7]发现，醋酸盐透析时显著增加ATP代谢产物腺苷，腺苷不仅具有扩血管作用，而且对心肌有明显抑制作用。

1.2.7内源性扩血管因子

血液透析中各种原因导致血管内皮细胞合成一氧化氮（No）增加而产生扩血管效应。

1.3心脏因素

1.3.1心功能受损老年血透患者常会并多种心血管并发病症，使心输出量不能随机体代谢或代偿反应的需要而相应增加。常见左心收缩/舒张功能不全，缺血性心肌病等。

1.3.2心律失常各种原因的心律失常在血液透析过程中占50%，而是否引起低血压取决心律失常严重程度。需要注意应用B受体阻滞剂导致心动过缓或由于电解质紊乱而诱发心律失常而引起的低血压。

1.3.3透析液中钙离子的影响

低钙透析液（钙离子浓度1.25～1.5mmol/l）引通过对心脏的负性变力作用、降低每博输出量，同时具有一定扩血管作用。

1.4其他因素

透析中低血糖，文献[6]报道，糖尿病肾病透析患者，在每个透析周期（4h）会丢失20～30ｇ葡萄糖，再加上使用无糖透析液更容易发生低血糖、低血压等并发症。另有研究[8]发现重度贫血患者血液透析耐受性更差，当血容量减少时易引起低血压。左旋卡尼汀缺乏与低血压的发生有一定相关性溶血、严重感染、心包出血等也可引起低血压。

2.低血压的临床表现

血液透析中低血压的临床表现多种多样，应警惕低血压的早期特殊症状，如打哈欠、嗳气、腹痛、便意、背部酸沉、精神差、声音干哑、躁热等。低血压的临床症状、恶心、呕吐、出汗、抽筋，重者出现胸闷、心悸、大汗淋漓、面色苍白、呼吸困难，甚至出现晕厥、意识障碍等，老年患者反应差，往往低血压表现不典型或仅有单一症状，应及早测量血压及时处理。

3.低血压的紧急处理

一旦发现患者低血压，立即予以积极处理或抢救。患者取仰卧位，抬高下肢，如有呕吐、头偏向一侧，以防窒息。立即停止超滤，减慢血流量，降低跨膜压输入生理盐水100～200ml，吸氧、心电监护、监测血糖，必要时予50%葡萄糖40ml，效果欠佳可重复使用。必要时应用血管活性药物如多巴胺等，根据病情变化决定是否终止透析。

4.预防及护理

4.1准确评估干体重

老年患者记忆力差，陪同患者测量体重、计算透析间期体重增长情况，准确记录患者干体重，正确设置超滤量，体重间期严格限制水、钠摄入，老年患者每次透析期间体重增加不应≥2㎏[9]。

4.2维持血浆渗透压

文献[10]报道在透析管路中预充血浆，能使病人血浆胶体渗透压在透析开始即得到提高，增加透析超滤过程中血管再充盈以防止低血压的发生。

采用可调钠方式（设置钠离子曲线，使透析液钠浓度从开始148～150mmol/L，逐渐下降，至透析前30分钟为135mmol/L），防止血浆晶体渗透压快速下降。同时避免透析后血浆晶体渗透压增高，钠水潴留引起心力衰竭，可有效预防低血压的发生[11]。

4.3调节透析液温度

低温透析（35～36℃）通过增加外周血管阻力，减少No的合成稳定血压[12]。也有文献[13]报道低温可降低心肌缺血发生频率减轻心肌缺血程度，达到保护心脏的目的。护士应经常巡视机器温度变化，询问患者有无不适，有研究[14]发现，患者对体温降低1℃有很好耐受性。对寒冷刺激不耐受的患者，不宜采用。

4.4透析器的准备

选择生物相容性好的透析器，减少血膜反应，有临床[15]实验表现，充分预冲，即0.9%ms500ml，循环15min后再用0.9%ms500ml冲洗，有良好预防作用，膜反应基本未再发生。对过敏体质者，对新器进行复用，积极防治首次使用综合征[16]。

4.5血液滤过、血液透析滤过（HDF）

文献[3]报道，HDF中低血压发生率低于HD的发生率。可能与下列因素有关：血液滤过对流过程中，血液中的钠和氯被等渗清除，不影响细胞外液钠浓度，对保持细胞外渗高渗状态，促进细胞内液向细胞外间隙转移有重要意义。

4.6饮食指导

指导患者合理饮食、鼓励进食、优质高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇、低磷饮食，改善营养，提高血浆白蛋白水平，对透析中易发生低血压的患者，劝导其避免在透析中进食，如需进食，尽量在透析1～2小时进餐，或进食前注入高渗盐或高渗糖，减慢血流，缓慢进食，不宜过饱，对于糖尿病患者易在后期出现低血压，因此应在透析2～3小时后，指导患者少许进餐或进食少量糖果[6]。

4.7合理用药

对于反复发生低血压患者透析日降压药在透析前可适当减量或停服，对于糖尿病患者停用降糖药。研究[17]发现，盐酸米多君联合低温透析能有效预防老年血透患者的低血压的发生。指导患者正确服用盐酸米多君，一般透析前30`分钟口服5㎎，如效果不理想，透析1—2h加服2.5—5㎎。

左卡尼丁是一种水溶性胺化合物，分子量是162D，主要来源于食物摄入和内源性生物合成，而老年患者食欲下降，左卡尼丁摄入不足，加上易被透出，出现缺乏、付摇等[18]，研究发现，透析患者补充左卡尼丁后可有效预防老年透析患者的低血压的发生率。因左卡尼丁分子量小，故应在透析结束回血时缓慢流入静脉壶内。

合理使用促红细胞生成素，蔗糖铁等积极纠正血，改善营养状况。

4.8密切观察病情变化

密切监测生命体征的变化，做到勤问、勤看、勤测血压，及早识别低血压症状，尤其是植物神经功能紊乱的老年患者，除了生命体征的监测，还要及时注意静脉压的变化。一旦出现静脉压降低，患者往往血压下降，很快出现意识障碍[19]，全身抽搐，及早做好抢救准备。

4.9心理护理

多数老年患者长期患病，常有焦虑、孤僻等心理，而低血压的反复发作使其产生恐惧的心理，给患者足够的关怀，介绍透析相关知识，克服心理障碍，同时创造舒适、安全、安静、整洁的透析环境。

总之，低血压是老年透析患者常见并发症之一，采取有效预防和护理措施，是降低透析时低血压发生，保证透析效果的关键，对提高老年患者生存率和生活质量有重要意义。

参考文献

[1]林惠凤，主编，实用血液净化护理[M]上海：上海科学技术出版社，2005.52-53.

[2]AndrewDavenport.Intradialyticcomplicationsduringhemodialysis[J].HemodialysisInt,2006.

[3]王彦杰，血液透析中低血压影响因素的研究[J]医学信息2009.22.2433—2435.

[4]MonaDoshi,PatrickT.Murray.Approachtointradialytichypotensioninintensivecareunitpatientswithacuterenalfailure[J].ArtificialOrgans,2003(09).

[5]岳凌菊、刘永泉、温联合可调钠透析对发送透析低血压的临床观察[J]中国血液净化2008.8:452-454.

[6]马宇茗、马素芳、吴明歌糖尿病肾病患者血透过程中血压变化特点及护理对策[J]现代护理2008.2(14):291-293.

[7]EImai,MFujii,YKohno.AdenosineA1receptorantagonistimprovesintradialytichypotension[J].KidneyInternational,2006.

[8]刘优友血液透析中的低血压[J]中国血液净化2009.10.557-559.

[9]吴琼、张威、刘志峰等血液透析低血压252倒分析[J]临床军医杂志2007.4.79.

[10]李云红血液透析管路预动血浆预防透析低血压的临床观察[J]护理研究2009.11.2881.

[11]曹玉兰、黄飘可调钠透析对血液透析中低血压的疗效及相关护理对策[J]中国实用护理杂志2006.22(7):8-10.

[12]WSulowicz,ARadziszewski.Pathogenesisandtreatmentofdialysishypotension[J].KidneyInternational,2006.

[13]张兰、程明等，低温透析对透析中低血压患者左心室功能的影响[J]中国血液净化2008.10:538-541.

[14]WSulowicz,ARadziszewski.Pathogenesisandtreatmentofdialysishypotension[J].KidneyInternational,2006.

[15]王芳、潘海燕、袁静.血液透析中膜反应处理体会[J]透析与人工器官.2004.15（4）：8-9.

[16]李凤仙、曾筱静、郑建华血液透析中发生低血压的原因及预防[J]当代护士：2009.9：8-9.

[17]吴风雷不同透析模式对老年血液透析低血压的影响[J]齐齐哈尔医学院学报2009.30(16):1972-1973.

[18]付瑶、常明、赵华左卡尼丁对老年维持性血液透析低血压的影响[J]中国中西医结合肾病杂志2008.8(9):722-723.

[19]高玉华、郑金微低温可调钠曲线模式在联合血液透析中的应用和护理[J]护士进修杂志2008.5(23):893-894.