腹腔镜诊治妇科急腹症123例临床分析

腹腔镜诊治妇科急腹症123例临床分析

关建云林丽

关建云林丽

广西柳州市融水县人民医院545300

【摘要】目的探讨腹腔镜诊治妇科急腹症的可行性、安全性及治疗效果。方法：回顾性分析123例妇科急腹症患者施行腹腔镜手术的临床资料。结果：123例患者，包括异位妊娠87例，卵巢黄体破裂19例，卵巢囊肿蒂扭转9例，盆腔脓肿5例，卵巢巧克力囊肿破裂3例，均在腹腔镜下行相应的手术治疗，无1例中转开腹，术后无并发症发生。结论：妇科急腹症患者行腹腔镜手术具有确诊兼治疗的作用，患者术后恢复快，住院时间短，值得临床推广应用。

【关键词】腹腔镜妇科急腹症诊断治疗

1资料与方法

1.1临床资料：我院2009年1月至2012年12月，以妇科急腹症收住院的病人228例，有手术指征的152例，其中123例行腹腔镜手术（80.92%），年龄17~51岁，平均年龄29.5岁，有腹部手术史29（剖宫产17例，异位妊娠8例，卵巢肿瘤手术2例，阑尾炎手术2例）。根据病史、症状、体征、B超及妊娠试验，111例术前诊断明确，12例术前未明确诊断。

1.2方法：术前准备同常规开腹手术，采用气管内插管全麻,气腹压力维持在12~14mmHg,脐轮下缘放置腹腔镜，下腹两侧（相当于麦氏点水平）无血管区为主操作孔及辅助操作孔，为2~3个，探查病变部位，在腹腔镜的监视下进行相应的处理。

1.2.1异位妊娠手术：根据患者的年龄、有无生育要求、病灶的部位、输卵管的破坏程度及对侧输卵管的情况采取相应的术式。包括（1）输卵管切除术：应用单极或双极电凝或PK刀自患侧输卵管伞部沿输卵管系膜至宫角处，电凝后切下患侧输卵管；（2）输卵管开窗术：未破裂的输卵管妊娠，确定妊娠部位，在输卵管系膜对侧最膨大且壁薄处纵行电凝切开1一2cm小口，已破裂者从破裂口处向两端延长切开，钳取或吸出妊娠组织，生理盐水反复冲洗创面，出血点电凝止血，然后用7号穿刺针经腹壁穿刺局部注入NS3mL+MTX30mg以破坏残留的绒毛组织；（3）伞部挤压术：夹持输卵管壶腹部顺次向伞部挤压数次，将妊娠物从伞部挤出，然后冲洗伞部，用7号穿刺针经腹壁穿刺局部注入NS3mL+MTX30mg以破坏残留的绒毛组织。(4)宫角妊娠：为减少术中出血，先行患侧子宫动脉及卵巢血管子宫交通支阻断，然后切开患侧宫角，取出绒毛组织，电凝止血后局部注射NS3mL+MTX30mg。术后监测血β-HCG，一般术后1-2周可降至正常。本组87例，49例行输卵管切除术，27例行开窗术，7例行伞部挤压术，宫角妊娠4例。腹腔内出血量120~1800mL。

1.2.2卵巢黄体破裂：行卵巢部分切除术，再电凝止血或缝合止血，本组19例。

1.2.3卵巢囊肿蒂扭转：根据患者的年龄、生育要求、对侧卵巢情况及扭转的程度采取不同的术式，包括附件切除术和肿瘤剥除术。本组9例，6例行附件切除术，3例扭转180度，因患者年轻未曾生育，行肿瘤剥除术。

1.2.4盆腔脓肿手术：包括输卵管积脓4例和输卵管卵巢脓肿1例，均行脓肿切开，吸净脓液，1例输卵管脓肿无生育要求行患侧输卵管切除术，然后用生理盐水及甲消唑溶液冲洗盆腔，术毕放置腹腔引流管。

1.2.5卵巢巧克力囊肿破裂手术：吸净囊液，将囊壁剥出，剥除困难的电凝烧灼。如不需要保留卵巢行患侧附件切除术。本组3例，

2例行剥除术，1例行患侧附件切除术。

2结果

2.1术中情况：123例患者有盆腔粘连39例（有腹部手术史25例），在手术的同时行盆腔粘连松解术。术中出血2~80mL，有15例患者输血，为异位妊娠腹腔内出血达1000mL以上者。术程1~2小时，全部病例均在腹腔镜下顺利完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。

2.2术后情况：123例患者，4例术后3天体温高于38°C，最高38.5°C，术后4天渐下降正常，为盆腔脓肿患者。17例术后2天低热，体温不到37.8°C。全部患者于术后12~24小时拔尿管，进流质饮食，下床活动，常规用抗生素3天，盆腔脓肿用7天。术后5天腹部小切口拆线均甲级愈合。异位妊娠38例保留输卵管者，术后间隔4天查血β-HCG一次，直至下降正常。

3.讨论

3.1异位妊娠异位妊娠是一种较常见的急腹症，是妇女早孕时期死亡的最主要原因。近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认，并随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜越来越广泛地应用于妇科急腹症，如宫角妊娠、异位妊娠破裂失血性休克，国内已有许多腹腔镜手术成功的报道［1~3］。有条件的医院，输卵管妊娠手术几乎已全部在腹腔镜下进行，腹腔镜下保守治疗对患者侵袭小，不干扰盆腔内环境，术后极少发生肠粘连，且恢复快，对有生育要求的妇女尤其有益。以前对于大量内出血、失血性休克、多主张开腹，现随着操作技术水平的提高，设备的不断改进，适应症逐渐放宽，即使存在相对禁忌证，在做好充分防范措施下也可成功完成手术。我院对于异位妊娠失血性休克的患者，在血源充足的情况下，采取快速麻醉，快速进腹，大号吸管快速吸进盆腔积血，暴露病变部位，迅速止血。对于有生育要求的患者，尽可能予保留输卵管，采取输卵管切开取胚及伞部挤压，局部注射MTX，提高了保守的成功率。对于宫角妊娠，手术难度大，一般采取传统开腹手术，我院尝试采取腹腔镜手术，术中为减少出血量，先行患侧子宫动脉及卵巢血管子宫交通支阻断，再行宫角切开取胚，局部注射MTX。本组宫角妊娠4例采用此术式均获成功。

3.2卵巢黄体破裂月经周期不正常者的黄体破裂常易误诊为异位妊娠,其腹腔内失血量往往不太多,手术简单易行,腹腔镜兼有诊断和治疗的作用,应作为首选。

3.3卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转以往一经确诊即行开腹手术切除扭转的附件。但如果病史不典型,诊断不明确,腹腔镜则是最好的确诊方法。镜下处理应根据患者的年龄、生育要求、对侧卵巢情况及扭转的程度采取不同的术式。

3.4盆腔炎症目前急性盆腔炎的腹腔镜手术仍为人们所顾虑，恐有炎症扩散[4]，但就炎症的卡他渗出、化脓、粘连及脓肿形成的各期而言，腹腔镜下处理均有消退炎症之功效。镜下能直视腹腔脏器的形态改变、病灶的范围，粘连的分离，炎症包块的切除，坏死组织及脓肿的清除，且使用大量生理盐水灌洗，放置甲硝唑，能破坏腹腔厌氧环境，有效控制感染，术后留置腹腔引流也有利于脓液引流及炎症消退，且细菌培养和药敏结果更为合理有效地选用抗生素。对于盆腔脓肿，传统的药物保守治疗，往往疗程长，而且易形成炎性粘连，更重要的是不能保护输卵管的功能，为不孕埋下了隐患。腔镜探查早期行脓肿切开引流，分离粘连，充分冲洗清理盆腔，不仅能促进炎症的消退，而且还充分保护病人的生育能力。本组5例行腹腔镜治疗，效果满意。

3.5卵巢巧克力囊肿破裂本组3例,术中发现腹腔组织被染成咖啡色,2例予以手术剥除囊壁,1例行患侧附件切除术，术中用生理盐水彻底冲洗盆腔以防止囊液污染盆腔引起新的播散和种植病灶,尽量清除病灶,松解粘连。

总之，腹腔镜是诊断和治疗妇科急腹症是一种有效、适用、微创、安全合理的方法。大多数异位妊娠、卵巢囊肿扭转根据临床症状、体征结合辅助检查较容易诊断，对部分急腹症可因患者症状不典型而不易诊断。腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病变，诊断快速、准确，镜下兼治疗。随着腹腔镜技术的提高，现90%以上的急腹症可以通过腹腔镜下手术治疗，避免了很多开腹手术，患者恢复快，创伤小，痛苦少，住院时间短，无剖腹疤痕，较满意地保留器官及其功能的优越性，可作为一种常规手术加以推广。

参考文献

1.王欣彦，张忠福.特殊部位异位妊娠88例临床分析.中华妇产科杂志，2001;36（9）：563~564

2.郑丽璇，罗丽莉，陈涤瑕.腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠11例报告.中国实用妇科与产科杂志，2003;19（10）：615~616

3.白廷青.腹腔镜手术治疗异位妊娠137例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001;17（5）：313

4.崔巧婵，张秀枝.腹腔镜技术在妇科急腹症的临床应用[J].中国妇幼保健，2006，21（12）：1714-1715