混合式外固定与内固定治疗胫骨远端复杂骨折的比较

混合式外固定与内固定治疗胫骨远端复杂骨折的比较

田吉云戴爱玉彭学政潘建军向清

田吉云戴爱玉彭学政潘建军向清

永顺县人民医院骨科（湖南永顺416700）

【摘要】目的探讨混合式骨外固定治疗胫骨远端复杂骨折的有效性并与切开复位内固定进行比较.方法回顾性分析自2000年1月至2008年1月收治的胫骨远端复杂骨折67例。其中关节内骨折40例，19例Ⅱ度以上开放性骨折和21例闭合性骨折采用混合式骨外固定器治疗，其中17例骨折端结合有限内固定治疗；2例Ⅰ度开放性骨折和25例闭合性骨折采用切开复位内固定治疗。结果67例患者均获得随访，平均25个月。骨外固定组40例平均手术时间2.66h，平均失血量170.50ml，平均骨折愈合时间16.40周，骨外固定器拆除时间24.67周，术后均无深部感染、皮肤坏死发生；根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评分：优31例、良5例、可3例、差1例，优良率90%。切开复位内固定组27例，平均手术时间3.33h，平均失血量285.19ml，平均骨折愈合时间12.37周，深部感染1例，局部皮肤坏死2例，骨折畸形愈合6例；评分结果：优5例，良12例，可7例，差3例，优良率63%。两组疗效差异有统计学意义（μ=219，P＜0.001）。结论混合式骨外固定治疗胫骨远端骨折简便、易行，适应证更广泛，术后踝关节功能恢复较好。

【关键词】胫骨骨折踝关节外固定器

［中图分类号］R638［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0048-02

近年来，随着交通的发展，基础工程建设的增多，高能损伤导致的踝关节周围复杂骨折的发生率逐年上升。胫骨远端复杂骨折的骨性结构损毁严重，常规治疗方法难以有效恢复其结构的完整性和连续性，骨折的病理类型复杂且多伴有严重的周围软组织损伤，因而临床治疗较困难。以往对该骨折多采用牵引、石膏、夹板固定或切开复位钢板内固定治疗，术后患者往往遗留一定程度的踝关节功能障碍或局部出现感染、皮肤坏死等软组织相关并发症。本文回顾性分析67例分别采用混合式外固定器（HESF）和切开复位内固定（ORIF）治疗的结果。

资料与方法

1一般资料

我院自2000年1月至2008年1月共收治胫骨远端骨折67例，本组中男62例，女5例；年龄18～74岁，平均41岁。其中开放性骨折21例；软组织损伤程度按Gustilo分类标准［１］：Ⅰ型2例型5例，Ⅲa型10例，Ⅲb型2例，Ⅲc型2例；闭合性骨折46例。67例中关节内骨折40例；根据Schatzker分型标准：Ⅳ型17例，Ⅴ型14例，Ⅵ型9例；关节外复杂骨折27例。其中17例合并有颅脑外伤；11例全并胸部损伤；21例合并脊柱损伤；7例合并髋臼骨折；5例合并同侧股骨干骨折。

所有患者术前均进行X线检查，均在3周内手术，19例Ⅱ型以上开放性骨折和25例闭合性骨折采用HESF治疗，其中17例骨折结合有限内固定治疗；2例Ⅰ型开放性骨折和25例闭合性骨折酌情采用切开复位解剖钢板、松质骨加压螺钉、交叉钢针内固定治疗、软骨面塌陷者行自体骨植骨。

2手术方法

2.1HESF结合有限内固定治疗：常规术前准备，根据X线表现，设计混合式外固定结构。

2.1.1有限内固定：患者仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉，使用气囊止血带，但不超过40min，以尽量减少踝部缺血时间。在“C”型臂X线机监视下，手术首先恢复腓骨的长度，腓骨切口与胫骨切口应保留6～7cm的皮桥。如腓骨无短缩，无须暴露骨折断端。分别在骨折部的上、下断端1.5cm处切开皮肤，从切口一端插入半管状钛板螺钉固定腓骨。选择胫骨切口时须仔细阅读X线及CT片，以骨块移位最明显的部位作为手术入路区，一般采用前正中切口。对于有分离和旋转移位的带关节面的骨折，使用点状复位钳钳夹复位。对关节面压缩骨折，有时须将前侧骨折块掀起直视下撬拨复位。本组病例均未采用钢板固定，故无需剥离骨膜，但应注意保留与骨块相连的软组织。压缩骨折复位后如有缺损须植骨。本组5例患者取自体髂骨植骨，4例取同种异体骨植骨。为维持复位后的长度，可以先用胫骨牵引器维持牵引，然后再用螺钉或克氏针固定骨折。注意固定物与关节面之间保留5～10mm的距离以穿入外固定针。

2.1.2混合式外固定：在“C”型臂X线机监视下平行于踝关节面穿入直径为2mm的拉力针，避免针穿入关节腔。拉力针从腓骨后外斜向前内穿入。如腓骨已用钢板固定可以从钢板后缘或孔后缘进入。第二根针从内踝内后进针穿过胫骨远端到达前外侧，两针夹角50°～70°，并被适当拉紧（1400N）后固定。为增加稳定，可于第一根针上方1cm处平行穿入第三根针。对于有分离移位的骨折可使用橄榄针从移位明显的一侧穿入，并在对侧拉紧使骨折复位。近端使用直径为6.5mm的半针固定胫骨干中段，手法将骨折远、近端复位后锁紧支架。闭合伤口后检查针孔周皮肤不要过紧［２］。

2.2ORIF：对闭合性骨折先行跟骨牵引，在损伤后5～6天病情稳定后再进行切开复位内固定术。直视下解剖复位，对于伴有关节面压缩、塌陷者，可先进行撬拨植骨以恢复关节面的平整性，使关节面的差距＜0.5mm，然后放置胫骨下端解剖钢板来固定骨折。术中摄X线片证实骨折复位良好后放置引流条，关闭创口。术后辅以石膏托固定4～6周。

3术后处理

术后抬高患肢，2d后更换敷料并鼓励患者早期活动足趾和踝关节。关节外稳定骨折患者于术后3d扶双拐部分负重行走，1周后完全负重行走。关节外不稳定骨折患者于术后6周扶双拐部分负重行走，8周后完全负重行走。关节内压缩骨折患者于术后10周扶双拐部分负重行走，3月后完全负重行走。所有患者均于术后1周摄X线片，观察关节面恢复情况。根据骨折类型、年龄及骨痂生长情况决定去除外固定器的时间，通常为术后8～14周。

4结果

本组67例随访6月～5年，平均25个月。HESF组40例，ORIF组27例，根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评分：HESF组，优31例，＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良5例，87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可3例，65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常；差1例，＜65分，行走或静息痛，活动度为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组优良率90%；ORIF组：优5例，良12例，可7例，差3例，优良率63%。HESF组肢体关节功能恢复情况优于ORIF组，两组疗效差异有统计学意义（秩和检验μ=219，P＜0.001）。

本组病例严重开放和复杂粉碎性的骨折多在HESF组，通过精心设计的交叉穿针和有限内固定使关节面的平整性和完整性获得有效恢复，并实现与骨干折段的正常对线关系，固定牢稳。功能锻炼早，软组织伤观察处理方便，再次清创2例，邮票植皮1例，针道感染6例，经局部处理和抗炎治愈。ORIF组术后深部感染1例，皮肤坏死2例，内固定失效致骨折畸形愈合6例，后期处理极其被动。

5讨论

5.1胫骨远端骨折的特点

胫骨远端骨折包括关节内和关节外骨折两部分，关节内骨折也称为Pilon骨折。Pilon骨折原意胫骨远端骨折。A0系统将所有距胫骨远端关节面5cm以内的骨折归纳在一起分类。胫骨远端骨折的特点是软组织薄弱，暴力经皮直接作用在骨组织上，造成严重的软组织损伤，关节面粉碎及开放骨折，本组仅有27例软组织条件较好的患者采用ORIF治疗，仍出现2例皮肤坏死，1例深部感染，治疗代价昂贵。而伤情更严重的40例患者经HESF治疗，固定复位固定满意，软组织的损伤观察、处理方便，可以早期行关节功能锻炼，未出现严重并发症，优良率达90%，而ORIF治疗组优良率为63%，两组差异有统计学意义（P＜0.001）。

5.2HESF联合有限内固定治疗的优点

经过40例HESF结合有限内固定有胫骨远端复杂骨折治疗中的应用，我们认为该手术除适应证更广泛外，还具有如下优点：

5.2.1手术操作简便，对骨折周围的软组织损伤较小。踝关节周围软组织覆盖较少，骨性结构表浅，大范围的软组织剥离容易产生软组织愈合问题；而外固定手术可在骨折端上下穿针，骨折处可以闭合或小切口斯氏针撬拨复位骨折块，减少对骨折端软组织及骨膜的剥离，有利于骨折愈合；手术时间短，减少了术中软组织、关节软骨的暴露时间，可以有效地减少术后感染、组织坏死的发生。本组采用HESF治疗的40例患者无一例出现皮肤坏死、深部感染，而且便于对严重开放性骨折的伤口处理和换药。本组严重开放性骨折Ⅱ型5例和Ⅲ型14例（包括Ⅲb型2例，Ⅲc型2例）均采用HESF治疗，Ⅲa型10例和1例Ⅲc型病例一期愈合，其余病例经换药和二期植皮修复创面，无1例出现深部感染。

5.2.2HESF更符合骨折愈合所需的生物力学环境，可以达到有效的三维牢稳固定，恢复踝关节的正常力线，而不是简单的类似于内固定钢板的单侧固定和增加或扩大显露的双钢板固定。HESF属于多平面立体固定，能多向穿针，固定稳定，不会发生旋转或成角畸形，适合于严重复杂性骨折、靠近关节端的骨折以及软组织缺损的骨折。HESF也便于术后调整，术后4周内还可以矫正残余畸形，后期可以调整固定角度，促进骨折愈合。传统的单侧接骨板为压板固定，只提供胫骨一侧的原始稳定性，容易形成偏心支撑，螺钉—骨界面吸收后存在成角畸形的倾向［３］。本组HESF治疗的40例患者中2例骨折部位残余对线畸形，3～4周复查X线片后及时调整，无骨折畸形发生；而ORIF治疗组的27例患者6例出现骨折畸形愈合。

5.2.3HESF多数是不跨越关节的局部固定，术后允许患者早期开始功能锻炼，磨造关节面，可以减少关节僵直发生率、预防骨关节炎的发生，进而最大限度地恢复踝关节的功能。

5.2.4对于开放性骨折伴有大面积皮肤及软组织挫伤、缺损的情况，HESF可以将肢体架空，便于对创口的观察处理，这是其他固定方法所不能达到的。

5.2.5HESF拆除方便，患者不需住院，不需麻醉，在换药室即可拆除，免除患者二次手术的痛苦和高额的费用。

参考文献

［１］张伯峰，李衡，李增利.等.超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告，中华骨科杂志，2003,23:220—222

［2］王秋根，张秋林.现代外固定支架治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，2006.158-175.

［3］辛景义，鲁杰，魏万富.等.混合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨近端骨折，中华骨科杂志，2006,26:586-589.