1例头孢哌酮钠舒巴坦钠致消化道出血的病例分析

1例头孢哌酮钠舒巴坦钠致消化道出血的病例分析

陈明月

（南京市溧水区人民医院江苏南京211200）

【中图分类号】R973【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）16-0099-02

1.基本信息

患者女，73岁，1周前无明显诱因出现咳嗽咳中量黄脓痰，活动后胸闷气喘，至我院门诊，拟社区获得性肺炎收治入院。入院查体：T37.9℃P96次/分R20次/分BP130/80mmHg，听诊右下肺可及明显湿罗音。有高血压病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd；糖尿病病史3年，平素间断服用阿卡波糖片50mgtid，血压血糖控制可。否认食物药物过敏史。入院诊断：社区获得性肺炎，高血压3级(很高危)，2型糖尿病。

2.治疗经过

2017年2月3日患者入院，有明显咳嗽咳痰，黄脓痰，伴发热，予头孢哌酮舒巴酮(舒普深)3.0gq8h+莫西沙星氯化钠(拜复乐)0.4gqd抗感染。2017年2月4日血常规WBC13.28*109/L，N81.3%；血沉42.1mm/60min；胸部CT示两肺感染；凝血常规D-D1.5ug/ml，余未见异常；大便常规未见异常。2017年2月6日晨患者咳嗽咳痰好转，黄白黏痰，无发热，夜间出现黑便。2017年2年7月复查大便常规示隐血阳性，复查凝血常PT17s、INR1.32↑、APTT51.80s↑、FIB8.11g/L、TT22.1s、D-D2.13ug/ml↑。复查血常规示WBC7.09*109/L，N71.9%，PLT182*109/L，停头孢哌酮舒巴酮，加维K1注射液10mgim止血，奥美拉唑(奥克)40mgqp。2017年2月9日患者稍有咳嗽咳痰，少量白黏痰；复查胸部CT示病灶较前吸收；复查凝血常规示PT12s、INR1.23、APTT42.30s、FIB5.21g/L，TT17.4s、D-D1.63ug/ml，较前改善，停维K1。2017年2月11日患者大便颜色正常，复查凝血常规PT11.9s、INR1.08、APTT35.31s、FIB3.21g/L，TT15.4s、D-D1.81ug/ml，基本正常，予出院。

3.消化道出血原因分析

3.1头孢哌酮致VK相关性凝血功能异常

头孢哌酮为三代头孢菌素，其侧链上的N-甲基四唑基(MTT)一方面与体内VK作用，使VK消耗增加，另一方面直接抑制肝微粒体羧化酶或VK氧化还原酶，减少VK生成，从而导致VK依耐性凝血因子缺乏而出血[1]。此外，肠道菌群分解代谢产生VK，头孢哌酮主要经胆汁排泄，进入小肠后大量杀死正常菌群，使VK生成减少，导致VK依耐性凝血酶源和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少[2]。

3.2头孢哌酮致血小板数量减少[3]

一方面，头孢哌酮7位碳-COOH取代，可与ADP竞争结合血小板受体而减少ADP诱导激活的血小板聚集，导致出血倾向或出血；另一方面，头孢哌酮可作为半抗原与机体内载体结合成完全抗原，刺激机体产生抗体。机体被药物致敏后再次接触该药物时，可形成抗原抗体复合物吸附于血小板膜上激活补体，使血小板迅速清除导致出血。

3.3头孢哌酮给药剂量过大

凝血功能障碍的发生与药物给药剂量大小、疗程长短有关。该老年非重症社区获得性肺炎患者，其年龄因素存在较大维生素K缺乏风险，且肝肾功能进行性下降，药物消除慢，导致血药浓度相对高。故予该患者头孢哌酮舒巴酮3gq8h，剂量过大，导致出血风险增大。

4.治疗建议

临床药师参与药物治疗方案制定。2017年2月6日患者出现黑便，临床药师经查阅当前用药说明书及相关文献，同时询问患者近期进食情况。分析突发黑便的原因很可能为使用舒普深所致的消化道出血。患者近几日无进食内脏、动物血制品等造成黑便的干扰因素，并嘱患者暂停进食上述食物。复查凝血常规、大便常规、血常规、胸部CT等，及观察感染相关症状。若凝血常规明显异常，建议予VK1止血，奥美拉唑护胃；若感染改善，建议停用头孢哌酮舒巴酮；若感染未见好转或较前加重，建议将头孢哌酮舒巴酮改为哌拉西林舒巴坦继续抗感染，期间动态复查凝血常规。

4.1治疗建议分析

2017年2月4日患者大便常规隐血阴性。经原因分析，该患者2017年2月6日出现黑便考虑为头孢哌酮舒巴坦基于上述机制单个或联合作用所致的消化道出血。2017年2月7日患者大便隐血阳性，排除饮食干扰后，可明确消化道出血。治疗前，需明确出血发生机制，即鉴别血小板缺乏相关性出血与VK缺乏相关性出血，或兼有之，才能正确对因处理。2017年2月8日凝血常规AT、INR、APTT明显升高。但血常规示血小板计数正常，提示为VK缺乏相关性出血，故建议补充VK1治疗。

4.2药学监护

4.2.1监护计划

（1）出现黑边后，复查凝血常规、血常规、大便常规，关注凝血功能、血小板计数、大便隐血结果，明确头孢哌酮舒巴酮引起的消化道出血。

（2）停用头孢哌酮舒巴酮的同时复查血常规、胸部CT，观察感染相关症状变化，明确感染控制情况。

（3）予VK1及奥美拉唑后，密切关注患者大便颜色，隔日复查凝血常规，判断药物治疗有效性。

4.2.2监护结果2017年2月7日复查大便常规示隐血阳性，PT17s、INR1.32、APTT51.80s、FIB8.11g/L、TT22.1s、D-D2.13ug/ml。复查血常规示WBC7.09*109/L，N71.9%，PLT182*109/L，停用头孢哌酮舒巴酮，加VK110mgim止血，奥美拉唑40mgqp。2017年2月9日患者稍有咳嗽咳痰，少量白黏痰，复查胸部CT示病灶较前有所吸收；复查凝血常规示PT12s、INR1.23、APTT42.30s、FIB5.21g/L，TT17.4s、D-D1.63ug/ml↑，较前改善，停用VK1。2017年2月11日患者大便颜色恢复正常，复查凝血常规PT11.9s、INR1.08、APTT35.31s、FIB3.21g/L，TT15.4s、D-D1.81ug/ml，基本恢复正常。

5.总结

本案例患者使用头孢哌酮舒巴酮后出现黑便等疑似消化道出血症状。经相关实验室检查并排除饮食相关干扰后，明确为消化道出血。在感染相关症状及指标好转的基础上，在临床药师建议下停用可疑药物头孢哌酮舒巴酮，同时复查凝血常规、血常规明确ADR发生相关机制后予以对因处理，后凝血常规及感染相关指标恢复正常。各种头孢菌素抗感染治疗的过程中均有诱发出血的风险，特别是化学结构中含有MTT的，如拉氧头孢、头孢哌酮、头孢盂多等[4]。所以使用这类抗生素时，应常规检测凝血功能，既往有胃病史者慎用，在给药方法和剂量上也应十分注意。同时，及时鉴别此种出血，立即停药，给予适当的内科治疗也十分重要。

【参考文献】

[1]壬艳宁，钟慧.头孢哌酮钠/舒巴坦致凝血功能障碍临床分析[J].中国药物应用与监测，2005:554-555.

[2]孙玉萍.头孢菌素类抗生素的发展及临床应用中的不良反应[J].现代中西医结合杂志，2002，10(6):579.

[3]李颖，胡永芳.头孢哌酮/舒巴坦引起血小板减少症的询证分析[J].中国药学杂志，2009，44(23):1938-1941.

[4]陈旭，邓云芒.头孢哌酮致胃出血21例分析[J].现代医药卫生，2007，7(23):2131.