充血性心力衰竭的鉴别诊断

充血性心力衰竭的鉴别诊断

张辉

张辉（黑龙江省大庆油田总医院集团龙南医院163001）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0069-02

充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流情况下，心排血量不足以维持机体组织代谢需要的一种病理状态。临床上以肺循环和(或)体循环淤血为特征。根据发生机制，将心力衰竭分为收缩和舒张功能不全；根据起病快慢，分为急性和慢性心力衰竭；根据心排血量的高低，分为高排血量和低排血量心力衰竭。

心力衰竭的诊断应包括心力衰竭的病因和诱因、解剖异常及心功能状态。对心功能的判断通常采用纽约心脏病学会(NYHA)的分级法，但其主观性较强，亦缺乏定量指标。而6min步行试验能较客观反映心脏功能状态，是测定受试者在6min内可步行的距离。美国学者将病人步行的距离划为4个等级：1级<300m，2级为300～374.9m，3级为375～449.5m，4级>450m。级别越低，心功能越差。达到3级与4级者，心脏功能接近或达到正常。

1病史要点

1.1心力衰竭症状

1.1.1咳嗽、呼吸困难于夜间或体力劳动后加重，呼吸困难是左心衰竭的关键临床表现，初期表现为劳力性呼吸困难，随着病情发展，表现为夜间阵发性呼吸困难，有时伴有喘鸣，称“心源性哮喘”。病情到一定程度时出现端坐呼吸，最严重时表现为急性肺水肿。

1.1.2水肿为右心衰竭的主要临床表现。特点为：①水肿发展较慢。②水肿从下垂部位开始，遍及全身，可伴有胸、腹水。③水肿为凹陷性。④伴随症状：食欲不振、肝区胀痛、少尿。

1.2诱因主要有：①感染尤其呼吸道感染。②心律失常，最常见者为快速型心房颤动。③劳累。④输血或输液过多、过速。⑤合并其他疾病如甲亢、贫血等。

2体检重点

2.1体位及呼吸状况。双颊紫红提示二尖瓣狭窄。水肿分布以下垂部位更显著。

2.2头、颈部检查结膜是否苍白，口唇有无紫绀，颈部动脉或静脉搏动是否明显，颈部静脉有无充盈，肝颈静脉反流征是否阳性。

2.3胸部检查双肺有无干、湿啰音，密度及分布；心前区有无局限性隆起，心尖搏动有无移位，心前区有无震颤，听诊心律、心率及心音有无异常，有无额外心音及杂音。

3鉴别诊断

3.1左心、右心和全心衰竭的诊断和鉴别诊断

3.1.1左心衰竭主要诊断依据：①肺淤血症候群，包括劳力性呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，有时带血，双肺底部湿啰音等。夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿，全肺满布湿啰音及哮鸣音，并有紫绀。②心脏体征包括心脏增大、心脏杂音、舒张期奔马律。③辅助检查有肺淤血的X线征象，心脏收缩功能减退等。心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别。

3.1.2右心衰竭主要诊断依据：①通常继发于左心衰竭之后，亦可单独发生，如肺源性心脏病和某些先天性心脏病。②体循环淤血征候群，包括下肢或渐往上发展的全身水肿、上腹饱胀或胀痛、胃纳不佳、恶心、呕吐、少尿、颈静脉怒张和搏动、肝肿大与肝颈静脉反流征阳性、胸腔积液、腹水及周围性紫绀等。右心衰竭应与具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝脏肿大、水肿和胸腔积液、腹水等不同表现的疾病相鉴别，诸如心包积液或缩窄性心包炎、肝硬化失代偿、上腔或下腔静脉阻塞综合征，可借助超声心动图、腹部超声、胸片或CT检查等鉴别。

3.2舒张性心力衰竭的诊断临床上至少有30％～40％的心力衰竭病人有舒张功能减退而收缩功能正常。见于冠心病、肥厚型心肌病、高血压心脏病、主动脉瓣狭窄和限制型心肌病等。舒张性心力衰竭的主要表现是呼吸困难，可闻及奔马律及肺部啰音，但无心脏增大，胸部X线显示肺淤血而无心脏增大。超声心动图显示正常的左心室射血分数(通常>50％)。

3.3充血性心力衰竭的病因诊断

3.3.1原发性扩张型心肌病扩张型心肌病是原因不明的以心脏增大、心力衰竭和心律失常为特征的弥漫性心肌病变，以男性病人居多。在排除其他心脏病后始能作出诊断。具有下列情况通常支持心肌病的诊断。

有心力衰竭表现，心脏搏动减弱而弥散，心浊音界向外移位，常出现室性奔马律。X线检查常有中至重度心脏扩大，一般各房室都大，以左心室增大为主，故心脏外形呈普遍性房室增大型。肺血管约半数正常或轻度淤血。心电图常示房室肥大劳损、各类心律失常、异常Q波等多种异常改变。超声心动图显示各房室腔均扩大，尤以左心室腔扩大为著，二尖瓣前、后叶振幅减低，形成所谓“大心腔”、“小瓣口”的特征，室壁搏动弥漫性减弱，心腔内可见附壁血栓。扩张型心肌病在老年病人中需与冠心病相鉴别，可参考下列诸点：①扩张型心肌病多见于体力劳动者，缺乏冠心病的易患因素，如高血压、高脂血症或糖尿病病史。②无心绞痛或急性心肌梗死发作史。③心脏扩大远较冠心病者为显著。④超声心动图显示普遍性房室扩大，室壁不厚且偏薄，搏动呈弥漫性减弱，而冠心病病人多数呈节段性室壁搏动减弱。⑤鉴别困难时可行冠状动脉造影或冠状动脉CT检查。

3.3.2高血压心脏病高血压并发心力衰竭多见于40岁以上病人，常有5～10年以上的高血压病史，血压常>160／100mmHg；体检、X线检查与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变；X线检查可见主动脉影延长扭曲、肺淤血或肺水肿的征象；超声心动图显示室间隔与左心室后壁厚度增加、左心室内径增大、主动脉增宽。妊娠高血压综合征引起的心力衰竭可发生在过去无心脏病或高血压的病人，可在妊娠晚期、分娩期或产后更长一段时间内(半年左右)出现心力衰竭。一般都有不同程度的高血压、蛋白尿和水肿等妊娠高血压综合征的基本病征。发病急骤，以左心衰竭为主，X线检查发现心影增大，心电图有ST-T改变。与高血压或慢性肾炎心力衰竭的鉴别可凭与本病有关的既往史，且产后心力衰竭得到控制后心脏形态可恢复正常。

3.4贫血性心脏病中重度贫血病人多有心悸、气急、疲乏等症状，并可引起心脏扩大或心力衰竭，其诊断不难。临床特点有：①中重度贫血，血红蛋白常<70g/L。②心脏不同程度扩大，心底与心尖区出现吹风样收缩期杂音，常伴心动过速、心搏增强、周围血管扩张、皮肤温暖、水冲脉和脉压增大等高动力状态。③有相应贫血史，随着贫血的缓解，心力衰竭和心脏体征也随之消失或不明显。④超声心动图示心脏普遍增大，EF不低。⑤在确诊为贫血性心脏病时，必须排除其他器质性心脏病伴有的贫血或并发感染性心内膜炎。

参考文献

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