胫骨Pilon骨折的内固定治疗

胫骨Pilon骨折的内固定治疗

岑晓勇

岑晓勇（乐山职业技术学院四川乐山614000)

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0038-03

【摘要】目的总结分析胫骨Pilon骨折的手术方法、最佳手术时机及其手术效果。方法2007年9月至2011年4月我院收治RuediAllgowerⅡ型17例、Ⅲ型15例共32例Pilon骨折，均采用切开复位、植骨、螺钉及解剖型钢板内固定。结果术后随访7～31个月，平均18个月。按Mazur评分标准：优12例，良14例，可4例，差2例，优良率81%。结论术前对损伤作出正确的评估，正确选择手术时机，钢板内固定能提供坚强内固定以利早期关节活动，术后有步骤进行主动加被动踝关节功能锻炼，使踝关节功能得到最大程度的恢复。

【关键词】胫骨Pilon骨折内固定

InternalfixationtreatmentofPilonfracture

CenXiaoYong(Lenshanvocationalandtechnicalcollege,Lenshan614000)

【Arstrct】ObjectiveTosummarizetheclinicaldataofthetreatmentPilonfractures,andinvestigatethetreatmentofPilonfracturestoguidetheclinicalwork.MethodsFromSep.2007toApr.2011,ourdepartmenthadtreatedatotalof32caseswithPilonfracturestypeⅡandⅢ.AccordingtoRuedi-AllgowerclassificationofPilonfracture,therewere17oftypeⅡand15oftypeⅢ,allfractureswereadoptedopenreducationandinternalfixation.ResultsThirty-twocaseswerefollowedup7-31months,average18months.EvaluatedbyMazur,sstandard:12wereexcellent,14weregood,theexcellentandgoodratewas81%.ConclusionPilonfractureisaintra-aricularfracture.Werecommend:earlycorrectdiagnosisandtreatmentincludingthefracturewasfixedbyplateandprocessinginitiative+passivityanklefunctionexercisetoincreasetherecoveryofanklefunction.

【Keyword】tibalPilonfractureinternalfixation

胫骨Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，其特征是胫骨远端关节面严重粉碎、骨缺损、远端松质骨压缩以及永久性关节面不平整导致预后不良，常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。Pilon骨折的发生率较低，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%-10%[1]，其处理棘手，并发症，病残率高。我院自2007年9月～2011年4月共收治经X线片、三维CT扫描确诊的Pilon骨折32例，均行切开复位内固定，治疗效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料32例中男26例，女6例；年龄16～65岁，平均31岁。右侧18例，左侧16侧，有2例病例为双侧Pilon骨折。致伤原因：高处坠落伤17例，交通事故伤11例，重物压伤4例。根据Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，闭合性骨折24例，开放性骨折8例。合并伤：脊柱骨折3例，距骨骨折4例，跟骨骨折3例，髋关节及骨盆骨折3例。

1.2手术方法32例均采用手术治疗。手术原则：先整复和固定腓骨；复位固定胫骨下端关节面；再支撑固定胫骨骨折；最后干骺端缺损植骨。切口：对腓骨骨折行踝关节外侧切口，沿腓骨后缘作与腓骨平行切口，显露腓骨骨折并解剖复位，钢板拉力螺丝固定。然后做胫骨前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，解剖复位前外侧，内踝和后唇骨折块；再对干骺端骨缺损处给予自体髂骨移植；克氏针临时固定，最后用特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉和踝螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。如合并下胫腓联合分离，可从外踝平行踝穴上方1cm予以拉力螺钉固定。术后常规抗感染治疗，早期功能锻炼，尽可能缩短外固定时间。

2结果

随访时间7～31个月，平均18个月，全部获得骨性愈合，平均愈合时间5个月。术后按照Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估，评价标准为优：＞92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。按照此标准，本组结果为优12例，良14例，可4例，差2例，优良率81%。术后有7例出现切口或创面愈合困难，其中5例为开放骨折，2例为闭合骨折伤口感染。7例均经换药、植皮、皮瓣转移后愈合。有6例术后X线片示踝关节退行性变。2例患者症状明显，行踝关节融合术。

3讨论

3.1损伤机制Pilon骨折多发生于高处坠落、交通事故、滑雪等损伤能量较大的损伤，由于高处坠落的向下作用力作用于胫骨远端以及地面向上的反作用力作用至胫距关节，造成局部的挤压暴力瞬间释放；同时也因上下作用力不在垂直轴线而产生旋转作用，引起剪切力，从而导致胫骨远端压缩或劈裂，或合并腓骨远端骨折。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，伤足背伸位时，以胫骨前侧骨折及压缩为重；伤足跖屈位时，则以胫骨远端以胫骨后侧骨折及压缩为重；中立位时，可造成胫骨下段的Y型骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关节可脱位，同时可伴有干骺端粉碎性骨折，致使关节变得极不稳定。

3.2分型Pilon骨折分型方法很多，目前应用较多的是Ruedi-Allgower分型和AO/OTA分型。Ruedi-Allgower分型根据骨折粉碎程度和关节面的连续性将骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面；Ⅱ型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良，关节面无粉碎；Ⅲ型：胫骨远段严重粉碎，关节面对合不良，关节面粉碎或明显压缩。这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。本组病例应用Ruedi-Allgower分型。

3.3手术时机许多学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或坏死。作者体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体水肿不明显，可于6～10h内进行急诊手术，对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后由于各种原因延误就诊的患者，往往已无条件立即做内固定，作者主张延期手术治疗。对需延期手术的病人可先行跟骨牵引以维持肢体长度，对合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定支架固定，便于护理，待水肿消退后再手术（一般在伤后7～10天），以利于软组织挫伤的修复，对并发症也有充足的时间给予处理。

3.4关于植骨由于挤压暴力和剪切力的作用以及血运障碍，Pilon骨折常伴有骨缺损，应常规在首次手术时积极植骨，填充骨缺损。自体髂骨移植可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性[4]，减少外翻畸形愈合和骨不连的发生，并使关节软骨面得到有效支撑。

3.5并发症及其防治Pilon骨折，尤其是高能量创伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。术后早期并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、伤口感染，主要原因有损伤后水肿、局部组织张力高、血运差、术中剥离软组织过多以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄、术后引流不充分。术后晚期并发症包括骨折延迟愈合或不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬、慢性骨髓炎等。作者对早期并发症利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖，以保证内侧胫骨伤口无张力缝合,效果满意。术中避免对线复位不良、尽可能少损伤软组织和防止螺钉穿透软骨关节面对防止晚期并发症的发生非常重要。晚期并发症根据病情可考虑再次手术，必要时行踝关节融合[5]。本组有2例因踝关节面严重粉碎行踝关节融合术。

所有内固定术后2～3周逐渐进行踝关节不负重伸屈功能锻炼可使关节面相互研磨而减少或延缓创伤性关节炎的发生，同时有利于关节软骨及周围软组织的修复。6～8周后根据骨痂生成情况决定负重行走。

胫骨Pilon骨折的治疗较困难，若关节面整复不满意，势必导致创伤性关节炎的发生，目前治疗的方法很多，文献报道疗效不一。作者认为充分的术前准备，正确选择手术时机，关节面的解剖重建和坚强固定，适时的早期功能锻炼，对于恢复踝关节功能和减少并发症的发生至关重要。

参考文献

[1]KarasEH,WeinerLS.Displacedpilonfractures[J].OrthopClinNorthAm,1994,25:651-658.

[2]RucdiAllgowerM.Fracturesoflowerandofthetibiaintoanklejoint.Injury，1969.

[3]MazurJM,SchwartzE,SimonSR.Anklearthrodesis:long-termfollow-upwithgaitanalysis[J].BoneJoint(Am),1979,61:964-975.

[4]KralingerF,LutzM,WanbacherM,etal.ArthroscopticallyassistedreconstructionandpercutaneousscrewfixationofaPilontibialfracture.Arthroscopy,2003,19（5）:E45.

[5]MorganSJ,ThordarsonDB,ShepherdLE.SalvageoftibialPilonfracturesusingfusionoftheanklewitha90degreescannulatedblade-plate:apreliminaryreportFootAnkleInt,1999,20:375-378.