探讨ICU病房呼吸机相关性肺炎发生机制及护理对策

探讨ICU病房呼吸机相关性肺炎发生机制及护理对策

窦廷秀

窦廷秀

(西南医科大学附属医院重症医学科四川泸州646000)

【摘要】目的：探讨ICU病房呼吸机相关性肺炎发生机制，为制定护理对策提供参考依据。方法：选取2014年8月～2015年8月200例在我院ICU住院的人工机械通气患者为研究对象，对呼吸机相关性肺炎的发生机制进行回顾性分析，制定相应护理对策。结果：呼吸机相关性肺炎发生的主要发生机制是医院获得性感染，切断外源性传播途径、减少口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入，可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生。结论：通过对呼吸机相关性肺炎发生机制分析，制定有效护理对策，可明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

【关键词】ICU；呼吸机相关性肺炎；发生机制；护理对策

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）22-0003-02

【Abstract】ObjectiveDiscussthepathogenesisofventilatorassociatedpneumonia(VAP)inICU,andprovidereferencebasisfornursingcountermeasures.MethodSelect200artificialmechanicalventilationpatientsinICUfromAugust2014to2015August,analyzethepathogenesisofVAPretrospectively,formulatethecorrespondingnursingcountermeasures.ResultsVAPoccurredinthemainpathogenesisisthehospitalacquiredinfection.ThesecountermeasurescaneffectivelyreducetheincidenceofVAP:1.cutofftherouteofexogenoustransmission.2.reducecolonizationoftheoropharynxandstomachcavitypathogenicbacteriaandinhaled.ConclusionThroughtheanalysisofthemechanismofVAP,todevelopeffectivenursingmeasures,cansignificantlyreducetheincidenceofVAP.

【Keywords】ICU;Ventilator-associatedpneumonia(VAP);Pathogenesis;Nursingcountermeasures

呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，主要是细菌性肺炎，是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。其发生率是普通病人的6～21倍，每插管1天，发生机率增加1～3%。死亡率比普通病人高2～10倍[1]。VAP的主要发病机制为医院获得性感染，口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒为常见发病机制，研究显示，口咽部或胃受污染分泌物的误吸是最重要的致病因素之一[2]。本研究对VAP的发生机制进行分回顾性分析，制定合理护理对策，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年8月～2015年8月200例在我院ICU住院的人工机械通气患者为研究对象，其中男110例，女90例，患者年龄29～75岁，平均年龄52岁。

1.2VAP的主要发生机制包括

VAP为医院获得性感染[3]。口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒；远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）；胃肠道移位（尚有疑问）。研究显示，口咽部或胃受污染分泌物的误吸是最重要的致病因素。VAP细菌感染的主要因素有以下几方面：①口腔、咽部定植细菌的吸入。②呼吸机回路雾化器的污染。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水罐添加水、呼吸机连接管冷凝水反流而引起。③气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染[2]。④无菌操作不严，气管内吸痰操作不当，使气管黏膜损伤而使细菌侵入。⑤ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重。⑥长期使用广谱高效抗生素,是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。

1.3研究方法

回顾分析所有患者的临床资料，根据VAP的发病机制并参考相关文献，选择可能与VAP发生相关的因素进行比较，如两种以上抗生素联用、鼻胃管肠饲、机械通气时间≥3天、气管切开等，制定相对应的护理措施对策。

1.4统计学方法

所有的数据均采用SPSS17.0统计学软件处理分析。计数资料用率(％)表示，采χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

VAP发生机制分析：在发生VAP的患者中抗菌素联合应用≥2种的比例为84%，鼻胃管肠饲的比例为89%，机械通气时间≥3天的比例为95%，气管切开的比例为98%。见表1。

3.讨论

一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系，故应强化护理人员无菌意识。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，若护理人员不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。注意共用器械的消毒灭菌，污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径，医护人员应常规更换呼吸机管道时，传统方法是每24h更换1次管道，以减少管道被污染的机会，目前认为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜。重视病室管理，由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染。减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入，机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加，如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道，呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。正确使用一次性吸痰管，动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜，注意无菌操作。由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道[2]。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。控制胃内容物反流，在机械通气患者中，胃内容物反流很常见，尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一，故应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

综上所述，临床呼吸机相关性肺炎的预防和护理是一个系统综合性工程，对提高医疗质量有着重要的作用，对ICU病房呼吸机相关性肺炎发生机制进行探讨，为制定护理对策提供参考依据，其中最重要的是最大限度地缩短呼吸机使用时间和合理使用抗生素，严格无菌操作，加强口咽部管理，避免胃内容物反流。

【参考文献】

[1]杜斌.呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志，2002，82（2）：141-142.

[2]沈林娥，王建新.呼吸机相关性肺炎的调查分析和护理对策.实用护理杂志，2000，16（10）：51.

[3]李景吾.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：129-131.