探讨双腔气管插管在胸腔镜手术中的应用

探讨双腔气管插管在胸腔镜手术中的应用

敬小娇

敬小娇

（成都市第十一人民医院麻醉科四川成都610000）

【摘要】目的:探讨双腔气管插管在电视胸腔镜手术中的临床应用，及麻醉处理要点。方法：选取2015年3月～2015年9月50例在我院行胸腔镜手术患者，均采用快速诱导双腔支气管插管，回顾性分析手术中麻醉的处理过程。结果：50例患者在双腔支气管插管全身麻醉下实施胸外科手术,术中经严密观察、慎重处理低氧血症等情况,全部患者手术过程顺利,无明显麻醉并发症。结论：麻醉诱导要充分，纤支镜引导下双腔管准确定位是胸腔镜手术麻醉的关键，术中严密监护，加强呼吸管理，避免低氧血症,可为电视胸腔镜手术创造良好的手术条件。

【关键词】双腔气管插管；电视胸腔镜手术；应用

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）22-0069-02

电视胸腔镜手术是利用现代电视摄像技术和高科技器械装备的先进诊疗技术，具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠等优点，应用范围已涉及到胸外科的所有领域。目前，电视胸腔镜手术已成为胸部疾病诊断和治疗的一种可供选择的重要手段。它大大减轻了患者的痛苦，并且使一些肺功能较差、不能耐受常规开胸手术的患者经胸腔镜获得了手术诊断和治疗的机会。本院开展电视胸腔镜手术取得了满意的临床效果,手术均采用双腔气管插管，回顾性分析术中麻醉处理的有关情况，现报导如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组50例胸腔镜手术患者中男性36例,女性14例,年龄18～74岁，平均年龄46岁，体重46～72kg,平均体重59kg,美国麻醉师协会ASA分级Ｉ～Ⅲ级。急诊手术15例、择期手术45例。其中食道癌根治术10例，肺癌根治术11例，胸腔肿瘤探查活检12例,肺大泡破裂自发性气胸7例，纵隔肿物切除术6例，肺楔形切除4例。左侧双腔插管31例，右侧双腔插管19例。

1.2麻醉方法

术前30min肌注苯巴比妥100mg,阿托品0.3～0.5mg,有心动过速或明显心急缺血者肌注东莨菪碱0.3mg。开放静脉输入平衡液。麻醉诱导:咪达唑仑2～5mg,芬太尼0.2mg,阿曲库胺0.3～0.6mg/kg,丙泊酚1.5～2.5mg/kg,面罩加压呼吸,肌肉松弛后行35～37号双腔支气管插管。在纤支镜引导下准确定位，听诊确定肺隔离良好，固定导管，接麻醉机控制呼吸。麻醉维持以瑞芬太尼0.1～0.2ug/(kg?min),丙泊酚4～8mg/(kg?h),阿曲库胺每15～25min追加0.2～0.3mg/kg,必要时吸入七氟醚。使用麻醉机间歇正压通气，潮气量５～７ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸入氧浓度≥70％，连续监测分钟通气量、潮气量、呼吸频率、气道压力、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、吸入氧浓度、脉搏、心电图，并用无创间断监测血压。在患侧做第一个切口前开始健侧单肺通气,潮气量6～8m/kg,呼吸频率14～18次/min。手术时间0.5～5h，单肺通气时间0.3～2.5h，手术结束膨胀患肺,待呼吸恢复,患者清醒,充分吸痰拔管。

1.3统计学方法

计数资料以(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(％)表示，组间比较采用卡方检验(χ2)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

50例患者双腔支气管导管插管均成功,50例双腔支气管插管的患者术中41例肺萎陷满意,手术野显露良好,4例患侧萎缩不佳，经过患侧负压吸引及患侧胸腔内注入CO2后达到萎陷满意,所有患者中有3例单肺通气1～5min时出现氧饱和度下降,最低至89%,其余患者氧饱和度在96%～100%,单肺通气时气道压力维持在18～29mmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）。全组患者术中生命征平稳，术后拔管顺利，无手术及围麻醉期死亡病例。

3.讨论

电视胸腔镜手术属微创性手术，效果明显优于传统开胸手术，但对麻醉技术也提出了更高的要求，根据电视胸腔镜外科手术的特点,需实施单肺通气,但单肺通气对呼吸和循环系统的影响较大，因此围术期麻醉管理非常重要。

3.1麻醉诱导及维持

麻醉诱导要充分，避免插管时出现呛咳、肌强直、支气管痉挛等致插管或定位困难，力求麻醉维持平稳，在保证无低氧情况下维持低气道压，术中连续监测呼吸和循环系统的各项指标均无明显异常。

3.2插管位置的正确

双腔气管导管插管位置的正确是麻醉成功的关键[1]，术前对患者进行充分评估，选择合适双腔支气管导管，一定要在足够的麻醉深度和良好肌松的条件下插入导管,听诊双侧肺呼吸音满意为止。应用纤维支气管镜进行定位明显提高导管到位率，到位后导管要固定妥当，以免搬动患者时出现移位，患者翻身固定体位后还应重新听诊,以确定导管位置的正确。若患者改变体位后发生导管移位，需重新调整。

3.3保持患侧肺萎缩

术中单肺通气使患侧肺保持萎陷是保证电视胸腔镜手术顺利进行的关键。术中患侧肺萎陷不良的原因可能是导管位置不理想或肺的顺应性较差,可通过再调整导管位置或患侧支气管导管行负压吸引,使肺进一步萎陷。

3.4处理低氧血症

低氧血症是麻醉中单肺通气时经常发生的问题[2]。最主要原因是单肺通气后，通气/血流比例失调，通气减少，血流相对增加，形成肺内分流增加，导致SpO2下降。影响因素包括体位、全身麻醉及低氧性肺血管收缩等。尽可能缩短单肺通气时间，科明显减少低氧血症发生。健侧肺功能不良和分泌物部分阻塞支气管或气管导管,右侧支气管导管位置不准以及呼吸机参数不正确也是常见的原因。

总之电视胸腔镜手术虽具创伤小，术后恢复有利的优点，但鉴于双腔支气管插管使用和单肺通气的特殊性，对患者呼吸功能影响并不小，因此对麻醉医生提出了更高要求，必须做到肺隔离满意，患侧肺萎陷，以利于手术操作，同时必须加强气道管理和围术期监测，才能减少乃至避免可能发生的并发症。

【参考文献】

[1]高元兴,黄秀芳,蒋柳明等.电视胸腔镜手术的麻醉处理[J].浙江临床医学,2006,8(6):649.

[2]尤新民,金熊元,鲍泽民.胸腔镜手术麻醉处理的体会[J].临床麻醉学杂志,1997,13(3):150-151.