X线联合彩超引导下行经皮经肝胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床分析

X线联合彩超引导下行经皮经肝胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床分析

肖峰

肖峰

（蚌埠市第二人民医院介入科233000）

【摘要】目的：探讨X线联合彩超引导下行经皮经肝胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的操作技术及其临床应用价值。方法:2011年1月-2014年1月，通过在X线联合彩超引导下行经皮肝胆道引流术治疗20例恶性梗阻性黄疸患者，12例患者行单纯外引流，8例患者行内外联合引流，并常规造影。结果:穿刺成功率100%，未出现腹腔内出血，胆汁性腹膜炎等并发症，术后每天胆汁引流量300～600ml，术后2周复查患者肝功能，20例患者总胆红素均明显下降，由170～380μmol/L降至35～90μmol/L，有17患者自觉症状有缓解。结论:X线联合彩超引导下行经皮肝胆道引流术，通过两种手段互为补充，是一种安全、简便、经济、并发症少的微创治疗。

【关键词】X线彩超恶性梗阻性黄疸经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)

【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0017-01

恶性梗阻性黄疸是临床常见病，患者除了皮肤、巩膜黄染外，还有皮肤瘙痒、厌食、反复的恶心、呕吐，大便色浅、大便稀塘，尿色深等症状。常见于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤以及肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。通过经皮肝胆道引流术（PTCD)可以降低本病死亡率，改善患者生存质量。随着介入技术的发展，该技术由于创伤小，疗效好等诸多优点，越来越多受到临床医生的青睐。现整理本院2011年1月-2014年1月期间，在超声联合X线引导下行经皮经肝胆道引流术治疗的20例无法行外科手术的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。探讨其操作技术方法及临床应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

恶性梗阻性黄疸患者20例中，男15例，女5例;年龄47～75岁，平均56岁;所有患者均经超声、CT和(或)MRI辅助检查确认为肝内胆管扩张，患者肝内胆道扩张程度3～7mm不等，全部患者血总胆红素在170～380μmol/L之间，平均295μmol/L，直接胆红素在120～310μmol/L之间，平均246μmol/L。所有患者的碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等指标均明显升高。临床有不同程度的乏力、纳差、厌食、全身黄染、小便茶色、大便灰白等症状。

1.2仪器和方法

采用GEE9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5MHz，西门子Artis通用型血管造影机，穿刺针使用日本八光公司生产的21GPTC针，美国巴德PTCD穿刺套装及7～8.5F引流导管。患者术前常规检查血液生化、CT、MRI、B超，确定病变性质，排除肝细胞性黄疸。查凝血指标，异常者给予纠正。于术前30分钟给予镇静药。术前给予使用止血药物，肌注阿托品，手术时，患者取仰卧位或轻微左侧卧位于血管造影机手术台上，心电、血压、血氧、呼吸监护。常规消毒铺巾，用消毒好的塑料套将彩超操作台及探头包裹。经彩超仔细检查，选择适当的胆管及穿刺点，体表标示后，在透视下进一步证实在腋中线7～9肋间隙，注意避开肋膈角。用2%利多卡因局麻至肝包膜，在彩超实时监控下将穿刺针插入胆管腔，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，以确认针尖在胆管腔内。注入１∶３稀释的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。插入微导丝，切开皮肤3mm，退出穿刺针，更换三件套，使外套管进入胆管内，插入0.035导丝超滑导丝，通过介入交换技术将7～8.5F引流管置入胆道后固定，进行外引流。部分患者超滑导丝可通过狭窄部位，放入胆道支架支撑梗阻胆管行内引流。术毕妥善固定外引流管，外接引流袋。术后注意患者胆汁引流量，引流液的颜色，引流管是否通畅，引流管是否滑出、脱落，固定是否牢靠。术后定期复查肝功能、尤其注意总胆红素、直接胆红素的变化。

2、结果

20例患者均穿刺成功，1针成功率92%。其中12例患者行单纯外引流，8例患者用支架输送系统定位释放镍钛记忆合金内支架，然后放置引流管行内外联合引流，2周后拔除外引流管行单纯胆道支架内引流。20例中有5例患者满3个月需要重新换管，有2例穿刺后有短期发热，1例有引流管移位，重新调整后再次妥善固定，1例术后引流出血性液体，经过静滴止血药，引流管注入抗凝药物后控制，未出现腹腔内出血，胆汁性腹膜炎等，术后每天胆汁引流量200～600ml，最高达1200ml。术后2周复查患者肝功能，结果显示所有患者总胆红素均明显下降，由170～380μmol/L降至35～90μmol/L，患者精神食欲明显好转。20例中自觉症状有缓解17例(85%)。

3、讨论

恶性梗阻性黄疸主要由原发性胆管癌、肝癌、胰头壶腹癌及转移癌侵犯胆管所致，可引起肝细胞肿胀、肝功能进行性受损，出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌移位等全身性病理生理血改变,直接影响患者的治疗和预后[1]。这些患者往往已经失去了外科根治性切除机会，大多数患者由于肝功能进行性损害，生存期大大缩短[2－3]。当出现恶性梗阻性黄疸时，患者平均生存期不足3个月[4]。经皮肝胆道引流术，用于治疗各种原因引起的恶性梗阻性黄疸，以其效果确实、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、费用低等优点，受到临床的重视和认可。

既往行经皮肝胆道引流术多在X线透视下进行，操作具有一定的盲目性，不能辨别胆道及血管，不能选择最佳的穿刺路径，首针穿刺成功率低，且存在接触放射线时间长，反复进针损伤大，有可能刺入大血管和并发症多等缺点。自Raskia等[5]在超声定位下穿刺成功后，超声引导肝胆道引流术在临床应用也日趋广泛。彩超引导下穿刺引流，可避开大的血管，减少大出血、胆汁血管漏、假性动脉瘤、腹膜炎等并发症的发生，具有定位准确、费时少、成功率高的优点，同时操作者和患者可避免长时间的X线照射。彩超具有上述优点的同时，也有其局限性，彩超不能完整显示肝内胆管的形态，而且受胃肠气体、肺部气体及肋骨阻碍因素的影响较大，同时不能很好地支持内引流支架及125I粒子的植入[6]操作。我们采用ＰＴＣＤ解除胆道梗阻，在彩超引导下对靶胆管进行精确定位穿刺，在穿中胆管后注入１∶３稀释的造影剂了解胆管扩展情况和穿刺针道与肝内胆管的整体位置关系。在X线下，显示狭窄部位，调整穿刺角度满足引流导管顺应性走行要求，更直观的选择引流管放置位置，有效降低了引流管引流不畅及引流管脱落的发生机率。同时在X线下可精确选择内引流支架的置放位置，使支架的置放顺利、安全、有效。经内外引流2周后，再次经外引流管造影显示胆管梗阻解除，胆管不扩张后，可拔除外引流管，患者生存质量可得到明显提高。

X线联合彩超引导下行经皮肝胆道引流术，通过两种手段互为补充，使其成为一种安全、简便、经济、并发症少的微创治疗，减轻黄疸的效果可与手术引流效果相媲美，值得临床推广。

参考文献

[1]黄志强．胆道外科手术学[M]．济南:山东科学技术出版社，1998:168～170．

[2]高金波，熊炯昕，王春友．老年人胰腺外科治疗１７８例分析[J]．中华老年医学杂志，2005，24（4）：287－288．

[3]贾守仁，吕云福．肝门部胆管癌的姑息性治疗[J]．山西医药杂志，1994，23（2）：69－70．

[4]李晓鸥，崔彦，等．高位胆管癌的诊治进展[J]．实用医学杂志，2007，23(4):445－447．

[5]RaskiaNH．Lumbarpunctureheadacheareview[J]．Headache，1990，30(4):197．

[6]曹贵文，崔新江，宁厚法，等．125I放射性粒子治疗高位胆管癌的临床研究[J]．中国介入放射学，2009，3(1):37－40．