防范医疗纠纷中病案管理的作用分析

防范医疗纠纷中病案管理的作用分析

林艳

福建省泉州市第一医院362000

【摘要】目的：对防范医疗纠纷中病案管理的应用价值进行探讨。方法：将病案强化管理制度实施前（2016年1月前）在我院进行治疗的156例患者设置为基础组，将病案强化管理制度实施后（2016年2月后）在我院进行治疗的158例患者设置为强化组，对比两组医疗纠纷事件发生情况。结果：强化组医疗纠纷发生率是1.3%，与基础组的16.7%比对明显较低，P＜0.05。结论：对病案进行强化管理可实现医疗纠纷的有效防范，为和谐护患关系的构建提供支持。

【关键词】病案管理；医疗纠纷；防范

病案属于极为重要的医疗档案，是对患者病情、医疗活动、转归等进行记录的资料，不但是进行医疗操作、科研的重要资料，而且是对医疗水平进行评价重要参考[1]。近年来，由病案不规范管理引发的医疗纠纷频发，在对医院正常医疗活动开展造成影响的同时，还可对医院声誉造成影响。因此，对于医疗纠纷的防范，需进一步对病案管理工作进行强化，我院于2016年1月对病案强化管理制度进行建立与完善。为进一步对防范医疗纠纷中病案管理的价值进行探讨，本次研究对我院病案管理强化前后医疗纠纷的发生情况进行分析，现将研究呈现如下

1.资料及方法

1.1资料

在2016年1月前于我院接受治疗的患者选择156例设置成基础组，男性与女性分别为79例、77例，19岁-78岁，中位数（48.5±7.3）岁；于2016年2月后在我院接受治疗的患者中选择158例设置为强化组，男性与女性分别为80例，78例，19岁-77岁，中位数（48.2±7.5）岁。研究前与患者进行了沟通，均同意参与。两组患者一般性资料比对差异不突出，P＞0.05，下文对照分析可开展。

1.2方法

基础组未对病案进行强化管理，入院时，对患者信息进行录入，依据相关规定进行书写、管理、保存。基于此，强化组则对病案进行强化管理：（1）医护人员进行工作时，需对医疗过程进行全程记录，包括询问、查体、检查、诊治等过程。对患者信息、检查结果等进行记录，记录时注重书写的真实性、规范性，以对医疗过失行为进行预防。例如，问诊时，对患者药物过敏史进行仔细询问与记录，以对医师进行提醒，避免错开药物引发过敏导致的医疗纠纷。（2）医护人员需及时记录病人病情发生、发展和转归情况，避免因不及时记录，过后以回忆来书写病历，导致病历质量下降，从而影响病历的真实性、有效性。（3）对于患者接受过的各项检查，及时、详细进行记录，医师在病历的提醒与监督下，就不会对患者实施不必要的检查，可使诊疗效率、患者满意度提升，从而实现医疗纠纷的有效防范。（4）强化与患方的沟通。实际上，很多医疗纠纷的发生都是因为医患之间没有进行到位的沟通导致，实施各项诊疗活动前，需获得患方的知情同意，病案强化管理中对医疗同意或拒绝书、授权委托书、特殊检查同意书等进行了管理，可使病案资料的法律意义提升，从而将诊疗过程中的一些安全隐患消除，对医疗纠纷的出现进行预防[2]。（5）对病案管理工作进行细化，切实做好病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。确保病案的及时性、完整性，避免因为病案的不完整，导致病人及其家属以为病案造假引起的医疗纠纷。（6）不断对医务人员的法律意识进行提升。对病案实施强化管理的过程中，我院不断对医务人员进行教育与培训，旨在对其责任、法律意识进行提升，使相关人员对病案管理与医疗纠纷之间的关系有明确的认识，对病历进行完整、清晰的记录，并及时送交病案管理部门，使病案管理人员对病案进行妥善保管。这可使病案资料的法律效力提升，为医疗纠纷中的举证提供可靠性依据。

1.3观察内容

对两组医疗纠纷出现的具体情况进行统计与比对。

1.4数据分析

本次以SPSS21.0软件进行数学统计分析，其中，医疗纠纷发生情况由“（n/%）”进行分析，以卡方进行检验，数据客观比对后，取P＜0.05作为显著性差异水平。

2.结果

强化组医疗纠纷发生率是1.3%，基础组是16.7%，两组比对明显强化组较低，P＜0.05，数据见表1。

3.讨论

近年来，医疗纠纷事件频发，究其原因，在很大程度上受到病案管理工作的影响。病案属于医院重要文档的一种，具有法律方面的效应，其中对患者病情描述、病情监测结果、诊断所得结果、治疗方案、病情转归情况进行了记录，是对整个医疗服务过程进行描述的重要文书，在医疗纠纷防范中有重要价值[3]。为了确保医疗纠纷防范中病案管理的作用能够充分发挥，需不断对病案管理工作进行强化，对此，需从病历的环节质控入手：第一，对病案管理中的法律意识进行强化，对病案进行书写时，相关医务人员需保持高度的责任感，确保书写的规范性，内容的清晰性，记录的及时性，使病历书写质量提升。这就需要医院建立健全相关规章制度，成立病案书写质量控制小组，不断将培训力度加大，对医务人员进行病历书写、法律意识、责任意识等方面的培训，使其病历书写真实化、及时化、规范化，从而确保病案书写质量，对医疗纠纷进行有效防范。第二，对知情同意书的签署进行严格管理，整个医疗活动过程中，相关医务人员需将检查或治疗项目的详细情况、其中存在的风险详细告知患方，征得其同意后，指导其对知情同意书进行签署，若无明确签字，不可轻易实施检查或治疗，以对医疗纠纷事件的发生进行避免。第三，注重病案管理质量的提升，对病案进行管理的过程中，相关病案管理人员应及时做好病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作，确保病案的及时性、完整性。第四、注意病案管理过程的保密性，当需对病案进行借阅、复印等时，需对不同人员相应的权限进行明确，对无法提供有效证明者耐心做好解释工作，以实现患者隐私的有效保护，对因患者隐私被泄露而引发的医疗纠纷进行避免。

我院近年来不断对病案管理工作进行强化，本次研究对强化管理前后医疗纠纷发生情况进行对照，结果显示，强化管理医疗纠纷发生率仅为1.3%，与管理前的16.7%比对明显较低，P＜0.05。这充分证实了防范医疗纠纷中病案管理的作用。

综上，对医疗纠纷进行防范的过程中，病案管理工作极为关键，需不断对病案管理工作进行强化与创新，使其在防范医疗纠纷中的作用得到充分发挥，从而实现医疗纠纷的有效防范。

参考文献：

[1]马利峰，李凤君，苏亚楠，等.病案管理中发生医疗纠纷的原因与预防措施[J].人才资源开发，2015，（8）：113-114.

[2]王丽萍，王娅.加强病案的规范管理，防范医疗纠纷[J].医学信息，2015，（40）：17-17.

[3]梁喜.运用精细化管理模式提高医院病案管理的应用研究[J].中国医学创新，2015，（9）：103-105.