呼吸机相关性肺炎的预防及护理吴振华陈珺蒋春何娟程湘彭媛媛徐子淼肖蕾

呼吸机相关性肺炎的预防及护理吴振华陈珺蒋春何娟程湘彭媛媛徐子淼肖蕾

吴振华陈珺蒋春何娟程湘彭媛媛徐子淼肖蕾

吴振华陈珺蒋春何娟程湘彭媛媛徐子淼肖蕾（四川省达州市中心医院ICU四川达州635000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0339-02

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺部感染[1]。为接受机械通气患者最常见的医院内感染，院内获得性肺炎（NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指机械通气开始后5天内发生的VAP，而后者指机械通气5天后发生的VAP。也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。其发病率高，治疗困难，病死率亦居高不下。VAP是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因,目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为VAP主要感染途径[2]。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。

1危险因素

1.1手术

术后患者是VAP的高危人群，占ICU内VAP的三分之一。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并VAP的危险。

1.2抗菌治疗

抗菌治疗对VAP的影响是双方面的。研究显示，开始机械通气治疗同时预防性应用一代头孢菌素，前8天内可降低早发VAP的发病率。但随后的研究显示，抗菌药物对通气支持患者的这种保护作用在2-3周内即消失；持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性VAP的危险性。ICU中不宜滥用广谱抗菌药物预防VAP，否则发生多重耐药菌导致的难治性VAP的危险性将显著增加。

1.3预防应激性溃疡

健康人胃内pH小于2，基本处于无菌状态。当胃内pH大于4时，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（如西米替丁），GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也相应增加。而使用不改变胃内pH同时又有胃黏膜保护作用的硫糖铝可减少GNB在胃内定植的机会和程度，可以有效降低晚发VAP的发生率。

1.4气管插管、重复插管和气管切开

由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关，因此在临床工作中,护理人员应熟练掌握各项操作常规,加强无菌观念,加强ICU病房管理,避免交叉感染。

1.5经鼻胃管、肠内营养、患者体位

几乎所有接受机械通气治疗的患者都需要通过经鼻胃管进行肠内营养支持、及时胃肠减压以防止胃扩张。多项研究表明经鼻胃管是VAP的独立危险因素之一，因为它可以增加食管反流和误吸的危险，并利于细菌在口咽部定植。由于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的机会，同样增加了合并VAP的危险。胃-食管反流和误吸与患者的体位也有明确的关系。与平卧位相比，胃-食管反流在半卧位较少发生，故机械患者间断采取半卧位可在一定程度上防止胃内定植菌的误吸。

1.6呼吸机装置

污染的呼吸机管路是VAP致病菌来源之一。研究认为，经常更换呼吸机管路也不能有助于减少VAP的发生。

2根据不同的病人的诱发机制和危险因素采取不同的护理措施

2.1防止口咽部分泌物的吸入

2.1.1半卧位的体位，床头抬高30～45度。

2.1.2上消化道细菌定植鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。

2.1.3声门下吸引，清除气囊上方分泌物。

2.2保护胃粘膜的特性

2.2.1尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。

2.2.2使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血。

2.2.3对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激性溃疡的发生。

2.3减少外源性污染

2.3.1洗手严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。

2.3.2严格无菌吸痰。

2.3.3保护性隔离将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。

2.3.4加强机体免疫防御功能全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

2.3.5减少吸入减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率。

2.3.6警惕湿化装置应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。人工鼻(HME)能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。

参考文献

[1]万晓红,黄青青,万林骏,等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点.中国感染控制杂志，2008，7(2)：106-110.

[2]卞玮,陈洁,李水英.呼吸机相关性肺炎的预防和控制.齐齐哈尔医学院，2007，28(6)：709-711.