维持性血液透析病人动静脉内瘘临床护理体会

维持性血液透析病人动静脉内瘘临床护理体会

李艳菲

李艳菲（内蒙古林业总医院<内蒙古民族大学第二附属医院血液净化中心>内蒙古牙克石市022150）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）16-0312-02

【摘要】动静脉内瘘是透析患者的生命线，通过对我院300例长期透析患者的动静脉内瘘的心理护理、饮食护理、指导患者对血管瘘的护理、穿刺方式方法拔针的护理以及并发症的护理有效干预了内瘘的“寿命”，延长了透析患者的生命，提高了透析患者的生活质量。

【关键词】动静脉内瘘血液透析护理

血液透析是慢性肾衰病人延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘则是维持透析病人最为理想、最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析病人的生命线。因此，延长血透病人的内瘘使用寿命尤为重要。我院自1998年11月至2011年11月，共收治300例使用动静脉内瘘长期透析的患者。对患者内瘘的合理使用、精细护理与保养，减少并发症，延长内瘘的使用寿命，提高透析质量一直是我们探讨的重要课题，本人通过十多年的临床实践、总结，取得了较为满意的效果，现将体会总结如下：

1、临床资料

我院于1998年11月至2011年11月间对300例动静脉内瘘的长期透析患者进行了基础护理和并发症的护理。其中男108例，女192例，年龄18—80岁。慢性肾炎122例，糖尿病肾病84例，高血压病61例，梗阻性肾病11例，多囊肾6例，药物损害性肾病4例，狼疮肾病2例，其他10例。内瘘使用10年以上13例，5年以上257例，1—5年30例。透析2—3次/周，3—4h/次，血流速200—360ml/min，使用费森透析机，16GA-R25l内瘘穿刺针。

2、护理

2.1基础护理

2.1.1心理护理患者有慢性病多年，长期行血液透析治疗费用高，对内瘘知识缺乏，患者有悲观、失望、焦虑的心理，针对这些问题及时对患者进行心理沟通，尽可能解答提出的各种问题，增强其信心，消除其不良心理，配合治疗。

2.1.2饮食护理让病人了解营养的重要性，营养状况与透析治疗效果直接相关。在病人控制进食、进水的同时应尽可能的摄入高价优质蛋白、低钾、低钠、高钙富含维生素的食物，加强营养，多吃多聚不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸食物，良好营养状况有利于穿刺点及血管弹性的修复。

2.1.3指导患者对血管瘘的护理①瘘侧手臂尽量少负重，避免提重物或受压，禁止在其上测血压、输液、抽血等。适当活动瘘侧肢体，握捏橡皮球3-4次/天、10-15分钟/次以促进血液循环。②至少2-4次/天，检查内瘘管的通畅情况，用手触摸或借助听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音等，发现异常应立即就诊。③患者瘘侧肢体衣袖应宽松，可在其瘘侧毛衣、棉衣下方加拉链，以方便透析穿刺及保暖。④透析前清洁瘘侧皮肤，透后穿刺部位勿接触水，以免造成感染或出血，透析24-48小时后局部行湿热敷，以促进血液循环及组织再生。⑤如动静脉内瘘穿刺失败，出现血管周围肿胀时，24h内可使用冰敷，超出24h的用热敷，老年皮下吸收较慢，可适当延长热敷时间。⑥若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张。⑦指导患者控制水分摄入量，以避免透析中低血压，造成内瘘闭塞。⑧告知患者穿棉质内衣，避免化纤类衣服刺激，出现皮肤瘙痒，不要抓破造瘘处皮肤，以免感染。

2.2穿刺前对血管进行评估。看血管有无红、肿、皮疹、淤青、用手触摸吻合口处的“震颤”，扎上止血带触摸血管的弹性、深浅。认真的评估是进行成功穿刺的前提。

2.3采取真确的穿刺方法，严格无菌操作。掌握穿刺技巧，提高穿刺技术，争取一次成功，一次穿刺不成功时，需换另一处穿刺，避免多次重复进行。首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。动脉穿刺点应距离内瘘口5cm以上，与静脉穿刺点的距离大于8-10cm，穿刺部位要依次更换，避免固定点穿刺，使血管壁受损、变硬、形成瘢痕，而引起穿刺点渗血，严重者还可引起内瘘管闭塞。

2.4拔针压迫止血法拔针时针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，应在针尖拔出皮肤的同时用无菌棉球按压血管，力度要适中，既不能让穿刺点出血，又可在内瘘侧触及血管的搏动。切记在针没有完全拔出之前压迫，以免损伤血管壁。

2.5并发症的护理

2.5.1感染的预防及护理严格遵守无菌操作原则，减少局部出血或血肿。感染的发生与患者抵抗力低下有关，应叮嘱患者保持穿刺部位清洁，养成好的卫生习惯，在工作中严格执行无菌操作规程，可以有效的减少感染率，必要时给予抗生素全身治疗，如感染难以控制时，应及时采取腹膜透析以控制感染。

2.5.2假性动脉瘤的预防及护理假性动脉瘤常因内瘘使用过早，静脉壁太薄以及定点穿刺或动脉穿刺离吻合口过近致血流冲力大产生。若为小血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止扩大，并避免反复在此部位穿刺。若血管瘤明显增大，影响患者活动或有破裂的危险，应尽早采取手术处理。

2.5.3血栓的预防及护理血栓的形成多与手术情况以及患者自身血管条件差有关，如患者血管硬化、糖尿病血管病变、低血压、血液高凝度状态以及内瘘受压等因素均可形成血栓。这就要求透析过程中医护人员操作技巧要熟练；对狭窄的血管应采取反复多次成功穿刺，可促进血管扩张，增加血流量；尽量减轻内瘘手臂负荷并避免药物刺激；透析结束时压迫止血力度适宜，以两穿刺点之间触及血管搏动为宜，忌在内瘘侧肢体抽血、输液、量血压。

2.5.4出血的预防及护理检测患者的活化凝血时间，依病情程度严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量；熟练掌握穿刺技术，避免穿刺失败及同部位重复穿刺引起血肿；透析结束后拔针角度与穿刺时保持一致，压迫穿刺点止血5-15mim，血止后用消毒纱布覆盖，之后可改用弹力绷带加压包扎至2.5小时，力度以既不渗血又能扪及血管震颤和闻及血管杂音为宜。

2.5.5血流量不足的预防及护理熟练掌握穿刺技术，避免定点重复穿刺；指导患者定期锻炼内瘘侧手臂，促进血管扩张；对狭窄的血管，采用扩张性穿刺以保证血流量。

2.5.6瘘管疼痛的预防及护理瘘管疼痛常与患者血管壁薄弱、透析时血管痉挛有关。发生疼痛时可进行局部按摩或垫高瘘侧肢体远端。

2.5.7内瘘血管硬化、疤痕组织增生透析患者血管条件差、硬化、糖尿病、长时间反复穿刺致血管壁增生、纤维化。患者透析24小时后，先用热毛巾湿敷15-20min,水温45-50℃，再用喜辽妥软膏沿瘘管均匀涂抹并轻轻按摩3-5mim。每日2次可有效改善瘘管局部疼痛，使内瘘周围皮肤硬结软化，血管弹性恢复，改善内瘘血管硬化、疤痕组织增生。

2.5.8皮下血肿多与患者血管较脆、弹性差，或压迫穿刺点不准确，以及重复穿刺损伤

血管或误穿动脉后压迫不及时所致，续而发生淤血、肿痛、感染，严重者导致动静脉内瘘血流不畅，甚至内瘘失功。发生血肿首先安慰患者消除恐慌心理，立即冰袋冷敷，收缩血管帮助止血，24小时后，外敷复方七叶皂苷钠凝胶，外敷12-24小时。每日分4次，每6小时换药一次。血肿的吸收效果显著高于50％硫酸镁溶液湿敷，可有效改善皮下血肿，恢复内瘘功能。

3.体会

3.1采用以上护理措施，对300例长期透析患者动静脉内瘘进行护理，有效干预了内瘘的“寿命”，内瘘通畅率超过5年者达90％以上，间接地延长了患者的生命，提高了患者的生活质量。

3.2影响动静脉内瘘使用“寿命”的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，护理辅助更为重要，在了解全面情况的基础上，制定出周密的护理计划，与患者、家属常沟通，保证透析时护理措施及透析间期自我管理，措施的落实。

3.3随着血液净化技术的日渐完善，维持性血液透析的患者预期生命越来越长，加强动静脉内瘘的保护格外重要。从事血液净化的医护人员，必须具备高度的事业心、责任感及敬业精神，不断提高业务技术水平。