下颌骨骨折坚强内固定术并发症的预防与处理

下颌骨骨折坚强内固定术并发症的预防与处理

何弘霞梁鸿才

何弘霞梁鸿才

（甘肃省平凉市庄浪县人民医院744699）

【摘要】目的总结坚强内固定术治疗下颌骨骨折的临床疗效。方法收集整理2000年－2012年178例下颌骨骨折患者，行钛板坚强内固定术治疗,分别在手术后1个月、3个月、6个月复查,拍摄X线片,观察骨折线对位愈合情况、咬合关系及开口度等功能恢复情况。结果178例中175例一期愈合,3例延期愈合。X线片示骨折线对位良好,咬合关系及开口度均恢复良好。结论钛板坚强内固定术治疗下颌骨骨折效果好,方法可靠,操作简单，并发症少。

【关键词】下颌骨骨折坚强内固定并发症

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0098-02

随着现代交通、外伤事故的增加，下颌骨骨折的几率不断增加。传统治疗下颌骨骨折的方法有骨间钢丝结扎固定、克式针内固定和外固定等。随着骨折固定材料和治疗方法的发展,出现了坚强内固定技术和以钛接骨板为主流的接骨材料[1]。该技术操作简便实用、生物相容性好，发生排除反应小、坚固而易于塑性等优点,很快在临床广泛使用。但临床并发症并不比传统方法少,如有咬合干扰、钢板断裂与螺钉松动、神经损伤、术后感染等，导致原因常为技术因素，如钢板放置问题，术中术后咬合关系的维持，少数过早进硬食所致。作为口腔颌面医生，不能认为将接骨板安放上就是坚强内固定，对刚开展这项技术的医师,仍需掌握原则,规范操作,以降低并发症的发生率,下面就操作规范加以讨论。

1临床资料

1.1一般资料

178例下颌骨骨折的患者均为外伤所致,男135例,女43例,年龄2-58岁,平均28岁,单发下颌骨折106例,多发下颌骨折72例,骨折部位表现为下颌骨正中、颏孔区、下颌角部等骨折部位的不同组合。致伤原因:主要是交通事故,其次是打架斗殴、跌伤等。

2治疗方法

2.1坚强内固定与頜间固定

下颌骨骨折的治疗原则仍是恢复伤前的咬合关系，从此意义讲，頜间固定无疑是简单有效的方法，但单纯使用仍有缺陷，如引起骨折端的舌侧倾斜、牵引时间过长而影响功能和社交等。内固定的目的是减少頜间牵引，在保证骨折线稳定的前提下，及早行使功能，促进骨折愈合。我科在行使坚固内固定术时，术前利用頜间牵引，恢复咬合关系后再做坚固内固定，术后2-3天，根据咬合关系的恢复、骨折固定的稳定性适时拆除牙弓夹板，这样有利于患者即时行使功能锻炼，保持口腔卫生。此外，在粉碎性骨折、髁状突骨折中间固定仍扮演着重要的角色。

2.1.1接骨板放置的位置与数量

坚固内固定的种类有：钛接骨板、拉力螺钉、加压钢板和桥接钢板等，其中钛接钢板临床使用最广泛。内固定的稳定性与接骨板放置的位置和骨折的生物力学特点有重要关系，所以接骨板放置的位置与数量有一定的原则，并不是随意放置或越多越好。下颌角骨折是最易发生术后并发症的部位，目前认为下颌角骨折上缘放强度大的钢板，下缘放置强度低的钢板。临床常用的固定螺钉为5-7mm单皮质自攻螺钉[2]。

拉力螺钉的适应症为颏部或下颌角的劈裂斜性骨折，应用时讲究角度精确和经验，进钉角度应是骨折线垂线的角平分线，制备钉道前应确保骨折复位和对好咬合关系，才能保证钉道一致，获得良好固定效果。

加压钢板分动力和偏心加压钢板，是一种固定强度与稳定性较好的钢板，但它的操作难度较大，技术要求较高，未经过训练和无使用经验的医生不易掌握，容易出现术后咬合干扰等并发症，因而临床应用不普及。桥接钢板主要用于下颌骨粉碎性骨折。

2.1.2接骨板种类的选择

选用接骨钢板种类对固定也有影响，经验不足的医生随便选用，线性骨折一般选用长四孔钛板，内侧两孔应与骨折线有一定距离，才能固定牢靠，不要选用均四孔。此外，固定前应将钢板塑形，使之与骨面贴服，防止不良应力的产生。用电钻打孔时，应不断冲水，防止因速度过快产热，钉洞周围坏死吸收而使螺钉松动。口内进路应注意钉洞骨面垂直，用专用套套钻，不能以克式针替代，不能做到与骨面垂直制备钉洞时，应另做小切口借助导镜完成。

2.1.3手术入路

下颌骨折的手术入路有口外与口内入路，以往多采用口外入路，随着手术器械的发展及人们对面部美容的重视，手术越来越多地采用口内入路，虽然视野受到一定限制，但避免了手术疤痕。据文献报告，采用口内入路进行下颌骨骨折坚固内固定，术后感染率与口外入路无差异。

2.1.4操作要领

2.1.4.1防止咬合干扰

由于小钛板、加压钢板属于坚固固定，一旦固定不好，可能发生术后咬合干扰，虽然轻微干扰可通过术后调牙整合解决，但严重时必须重新手术。避免咬合干扰的方法是术中先精确对好并维持咬合关系，然后再固定骨折。这对牙弓夹板栓结的要求很高，术前牙弓夹板栓结要牢靠，不能松松垮垮，否则咬合关系难以保持，也难以作为张力带使用。

2.1.4.2零张力固定

接骨板放置应遵循零张力固定原则，钢板应放置在张力或扭力最大的部位，以克服下頜功能运动中的张力和扭力，不能随意放置。如在下颌骨体部下缘仅固定一块接骨板，那么单頜牙弓夹板必须作为张力带保留，不能过早拆除，以使牙槽嵴区的张力为零，或在下缘钢板上方5mm再放一块两孔小钛板作为张立带，不保留牙弓夹板。

2.1.4.3髁状突骨折的手术切口

髁状突骨折手术切口常暴露不充分有面神经分支被牵拉受损或切口距骨折线较远的情况，故固定时应注意打孔与拧螺钉要与骨面垂直，否则容易导致螺钉松动，固定失败。解决的方法是领近骨折区的皮肤做5mm小切口，分离组织直达固定区，借助导镜垂直打孔和拧螺钉。或采用临近骨折并易于操作的切口，如下颌后和除皱切口。

2.2术后护理

下颌骨骨折手术的成功与否不仅依靠高超的手术技巧，积极有效的护理也起着至关重要的作用。

2.2.1体位护理。局麻患者，术后取半卧位，抬高床头30?[3]，利于伤口渗物的引流，减轻颌面部损伤后的充血、肿胀。嘱患者将口腔分泌物、血凝块吐出，勿咽下，避免误吸引起窒息和吸入性肺炎。对全麻未清醒患者，取去枕平卧位，头偏向一侧，及时吸除口腔分泌物，待清醒后即取半卧位。尤其对插有胃管的患者取半卧位更重要，定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流而引起下呼吸道感染[4]。

2.2.2呼吸道护理

口腔位于呼吸道上端，并且口底部组织疏松，炎症水肿后常可导致呼吸道上端阻塞，影响呼吸，发现不及时甚至可危及生命。如有喉头水肿，排痰困难，可遵医嘱给予超声波雾化吸入以湿化气道，2次/d，再行叩背协助排痰。

术后进食少，唾液分泌物量减少，口腔黏膜容易干燥；口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染；尤其是插胃管的患者，食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能也将退化。所以对下颌骨折的患者实施口腔护理显得尤为重要。

对清醒能积极配合的患者，用注射器抽取漱口液冲洗口腔，漱口液冲入口腔后，可让患者轻轻含漱，对无法配合的患者可采取边冲洗边吸引的方法，每餐后和就寝前每日含漱数次，采用盐水或“口泰”（洗必泰和甲硝唑复方制剂）液。

对张口困难、有出血倾向、不能含漱、有意识障碍者可采用口腔擦拭法，餐后和就寝前，4次/d。

2.2.3功能锻炼

手术1周病情稳定后可嘱患者做口腔操及开口训练[5]，以防颞下颌关节退行性变及关节强直发生，锻炼要循序渐进，不能操之过急，以防加重关节损伤。A口腔操：第一步闭口咀嚼：口唇放松，上下唇微闭，舌自然放平，然后像口腔内真有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙作上下左右的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度。第二部叩齿：有节奏地叩击上下齿，先叩两侧磨牙30-40次，再叩门齿30-40次，2-4次/d；B开口度康复训练：术后1周頜间固定拆除后，咬合关系保持不变，即可进行开口度训练。方法：嘱患者做张口动作，用力张口至颞下颌关节酸胀为度，3次/d，15min/次。

2.2.4饮食指导

术后一般选用高蛋白、高热量、含钙丰富的高维流质饮食，鼓励患者少食多餐，2周后肿痛消退后改为半流质。6个月内尽量勿咬硬食物，使骨折面减轻负担，尽可能恢复原有功能。

3结果

我科对178例患者进行为期6-12个月跟踪随访,观察骨折线对位愈合情况、咬合关系及开口度等功能恢复情况。178例中176例X线片示骨折线对位良好,咬合关系及开口度均恢复良好，两例轻微咬合干扰，估计与患者粉碎性骨折及钢板放置技术有关，通过术后调牙整合得到了解决。

4讨论

坚强内固定术具有操作简便、排除反应小、坚固而易于塑性等优点,同时也可能发生诸多并发症（如咬合干扰、钢板断裂与螺钉松动、神经损伤、术后感染等）。我科医师在此技术操作规范下，慢慢掌握其要领：如何选择接骨板的种类及位置和数量、手术入路的选择、零张力的固定以及术后积极有效的护理等，对178例行坚强内固定术治疗患者的跟踪随访,取得99%满意疗效，有效降低了并发症，值得临床推广使用。

参考文献

[1]顾晓明，刘彦普，张益.第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会论文汇编[C].第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会，西安：第四军医大学口腔医学院,2000,2.

[2]刘彦普,雷德林,等,下颌骨骨折的坚强内固定治疗[F].实用口腔学杂志,2000,5:16.

[3]胡必杰，预防医院内肺炎的有效方法[S].全国医院感染管理及新法规指南汇编,甘肃：2011,7.

[4]马飞，耿黎明，苗今乐，等.下呼吸道感染对急性脑卒中预后的影响[f].中华医院感染学杂志，2006,16(8)：885-886.

[5]郑瑾,石冰,胡静，等.下颌骨成旧性骨折的内固定治疗[F].临床口腔医学杂志,1997,13(1):48-49.