胸腔积液的实验室检查洪心

胸腔积液的实验室检查洪心

洪心

洪心（黑龙江省医院150000）

【摘要】目的讨论胸腔积液的实验室检查。方法对样本进行检验并依据检验结果作出诊断。结论漏出液病因比较单纯，多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等，根据病史一般能确定胸液的病因。而渗出液的病因较为复杂，结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可导致，鉴别诊断比较复杂，但是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征。

【关键词】胸腔积液检查

一般说来，明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的基础。漏出液病因比较单纯，多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等，根据病史一般能确定胸液的病因。而渗出液的病因较为复杂，结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可导致，鉴别诊断比较复杂，但是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征，下述的检查有助于明确诊断。

一、一般性状检查

1.颜色：漏出液多为淡黄色，渗出液常呈深黄色，但因病因不同，可呈其它颜色。抽出胸液呈红色时，必须鉴别真性、假性血性胸液。胸腔穿刺时如引起血管创伤出血，500ml胸液中混入1ml鲜血就可以出现假性血性胸液。连续抽吸胸液分装若干试管，血色程度前后有显著差别者即为假性血性胸液；反之，即使是血性胸液，但先后变化不明显，且不凝固者，则为真性血性胸液。真性血性胸液应测定其红细胞比积(Hct)，如大于50%的周围血红细胞比积，则为血胸；如胸液红细胞比积小于1%，则无明确意义；血性胸液通常提示：恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。

2.气味：通过闻胸腔积液的气味，有时可发现：①积液如有腐臭味，很可能为脓胸，且多为厌氧菌感染；②积液有尿味，可能为“尿液胸(urinothorax)”，需测定胸液中肌酐水平，此时，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。

3.透明度：漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊外观。如胸液混浊，呈牛奶样或是血性，都应离心后检查其上清液。如上清液透明，则为细胞或细胞碎片导致胸液混浊。反之，如离心后上清液仍混浊，其原因为积液中脂类含量过高，胸液可能为乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸多由肿瘤(特别是淋巴瘤)，创伤及一些特发性原因引起，胸液出现时间不长，其特征为积液的甘油三酯水平增加(>110mg/d1)；假性乳糜胸患者，胸液多已存在数年，为胆固醇水平增加(>200mg/d1)，且常有胆固醇晶体，其甘油三酯水平通常很低。

二、胸液细胞分类

1.细胞总数：漏出液细胞较少，常<100×109/L。渗出液细胞较多，常>500×106/L。但两者之间无确切的界限，应根据多指标分析。

2.细胞分类：漏出液白细胞较少，以淋巴细胞为主。渗出液中白细胞数较多，如分类以多形核粒细胞为主，同时伴有肺实质浸润，最可能的诊断为肺炎旁胸液，但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌。如无肺实质浸润，则可能是肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液，或恶性胸液、结核性胸膜炎等。此时，应行胸部、腹部CT和腹部B超检查。上述检查如无阳性发现，应重复胸穿。如此次以单核细胞为主，乳酸脱氢酶(LDH)下降，病毒性胸液及结核性胸液的可能性较大。

胸液细胞如以单核细胞为主，慢性胸膜病变的可能性更大，病因包括结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴细胞为主的胸液，结核和恶性肿瘤均有可能。

胸液嗜酸细胞比例超过10%，可能原因包括：①肺吸虫病、Churg-Strauss综合征以及石棉、药物所致的胸液等。可诱发嗜酸细胞胸液的药物包括：丹曲林(Dantrolene)、溴隐亭(Bro—mocriptine)和呋喃妥因(Nitrofurantoin)等。②胸腔内存在空气或血液。

三、胸液细菌学检查

原因不明的渗出性胸液，都应作革兰、抗酸染色涂片，同时行细菌(需氧、厌氧)、分枝杆菌和真菌培养。细菌培养时，应在床旁将胸液直接接种在培养基上。在床旁应用BACTEC系统作分枝杆菌接种培养，阳性率高，所需时间也较短。

四、胸液生化检查

1.蛋白定量试验：漏出液的蛋白总量常<2.5g/dl，渗出液蛋白总量常>3g/d1，但界限不特异。更重要的是胸液蛋白与血清蛋白(同日)的比值，如大于0.5，则为渗出液，小于0.5为漏出液。

2.乳酸脱氢酶(LDH)：胸液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液(尤其脓胸)中最高，可达正常血清水平的30倍；其次为恶性胸液；而在结核性胸液仅略高于正常血清水平。LDH同工酶测定对诊断恶性胸液有意义，当LDH4升高，LDH4和LDH5降低时，支持恶性胸液的诊断。重复检测胸液LDH水平，如进行性增高，表明胸膜腔炎症加重；如逐渐下降，则说明良性病变可能性大，预后较好。

3.粘蛋白定性试验(Rivalta试验)：漏出液粘蛋白含量少，多为阴性反应，渗出液多呈阳性反应，可协助判断积液的性质。

4.胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖，可因分解而减少，还伴有pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明显降低，多<20mg/dl，且随病情进展而进一步下降。结核性胸液的葡萄糖水平仅轻度下降，多为30～55mg/dl。恶性胸液葡萄糖含量多与血糖相似，仅有10%减少，此时表明癌细胞在胸膜广泛转移，患者平均只能存活2月。类风湿性关节炎所致胸液，其葡萄糖水平极低，多为0～10mg/dl。

5.胸液腺苷脱氨酶(ADA)：ADA广泛分布于人体各组织，其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核性胸液ADA水平多超过45U/ml，且积液中ADA水平多高于血清浓度。而其它性质的胸液，仅3%左右ADA水平大于45U/ml。

6.胸液淀粉酶：仅胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂出现胸液淀粉酶水平增高。约10%的恶性胸液淀粉酶水平增加，此时淀粉酶属于唾液型，因此测定胸液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病。

7.γ干扰素：在结核性胸腔积液中增高，如>3.7kU/L，提示为结核性积液。

8.溶菌酶(LZM)：结核性积液中LZM含量<30mg/L，明显高于癌性积液，且积液中LZM/血清LZM：>I。

9.血管紧张素转化酶(ACE)：在结核性胸腔积液中增高，多>30U/L，且积液中ACE/血清ACE>1，癌性积液中ACE多<25U/L，且积液中ACE/血清ACE<I。

10.胸液透明质酸：透明质酸由胸膜间皮细胞合成，并向其周围释放。若胸腔积液中透明质酸含量超过8μg/ml，则支持间皮瘤诊断。

11.胸液肿瘤标记物检查：癌胚抗原(CEA)：当CEA>20ug/L，胸液与血清CEA之比>1时，诊断恶性胸液的特异性为92%；但敏感性较低。其他标记物包括CA50、CA199、CAl25、CYFRA21-1、oroso粘蛋白等，显著增高有助于恶性积液的判断，但临床实际应用较少。

五、胸液脱落细胞学检查

胸液中找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸液的关键，其阳性率为9%～44%，与原发肿瘤的类型、部位及标本的收集有关，并随着检查次数增多有所提高。胸液中有大量变性间皮细胞(间变细胞)，应高度警惕恶性肿瘤的可能；胸液间皮细胞<1%时，常为结核性胸膜炎。

六、其它检查

1.T淋巴细胞亚群分析：结核性胸液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸液中CD3、CD4及CD8细胞的绝对数和CD8细胞百分数显著低于外周血。

2.胸液染色体检查：恶性胸液中，细胞染色体以超二倍体及多倍体为主，多数为非整倍体，且常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、线状染色体、微小染色体等。若以出现10%超二倍体为诊断标准，恶性胸液的确诊率可达81%。

3.多聚酶链反应(PCR)和核酸探针技术：PCR技术是一种高效的DNA体外扩增技术，可用于检测体外难于培养和生长缓慢的病原微生物，如结核杆菌，因此对结核性胸膜炎的诊断很有意义。但目前试验标本易污染，影响到诊断的特异性。

附：漏出液和渗出液的诊断标准

一般说来，明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的基础。既往区分两者的标准包括胸液的比重、细胞数、蛋白定量以及粘蛋白定量(Rivalta试验)等，但根据上述指标确定漏出液和渗出液的敏感性和特异性均不高，有时结果还自相矛盾，出现所谓渗、漏之间的胸液，这给临床确定胸液病因带来困难。

目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸液中蛋白和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性、特异性均大于99%。Light标准具体如下：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：①胸液蛋白与血清蛋白的比值大于0.5；②胸液LDH与血清LDH的比值大于0.6；③胸液LDH大于正常血清LDH的2/3上限。

Light标准存在的最主要问题是部分CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液标准。因此，CHF导致的胸液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于1.2g/dl，仍考虑为漏出液。

参考文献

[1]叶应妩全国临床检验操作规程2006.

[2]熊立凡.李树仁临床检验基础2006.