向朝艳
（四川省马边县人民医院614600）
【摘要】介绍了表格式护理记录单在外科护理工作中的应用。应用表格式护理记录单后，切实减轻了临床护士书写护理记录的工作量，使我科护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切了护患关系，提高了护理质量。
【关键词】表格式护理记录单护理工作
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）01-0200-01
基层医院外科大多为综合外科，病员病种多，工作量大。传统的护理记录单，内容过于简单，很多内容需要文字叙述，很费时，且人为因素造成记录五花八门。为了贯彻卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，减少临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。我院护理部自2012年起根据我院为二级医院的实际情况起草表格式护理记录单，2013年元月起在外科试行。通过3个月的试用，我们感觉到新的护理记录单内容更全面，填写更简便，使护理记录更规范，取得了很好的效果，现将应用体会介绍如下。
1内容组成
1.1眉栏项目：包括科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等
1.2表格内内容为：日期、时间、护理级别、意识、生命体征、切口、创面、吸氧方式、氧流量、皮肤情况、体位、压疮、导管护理、瞳孔、患肢、入量、出量、病情观察护理措施、签名。
2填写要求
2.1按照护理文件书写要求填写，做到及时、准确、真实、完整，内容简明扼要，应用医学术语
2.2文句通顺，字迹清楚端正，不超格、不涂改剪贴，或滥用简化字。
2.3按规定用红蓝墨水或签字笔书写。记录者签全名，以明确责任。[1]
3填写说明。
3.1意识：（1）清醒、（2）消失、（3）模糊、（4）昏睡、（5）浅昏迷、（6）深昏迷
3.2对光反射（肢体感觉）：灵敏++，迟钝+，消失—
3.3吸氧方式：鼻（鼻导管）、面（面罩）
3.4肢体运动：（1）存在、（2）消失肢体循环：（1）好、（2）坏
3.5体位：平（平卧位）、左（左侧卧位）、右（右侧卧位）、半（半卧位）制动、自（自动体位）
3.6措施落实：心“√”表示已落实相关措施
3.7切口/创面情况：无（无感染），有（有感染）
3.8瞳孔大小（mm）以阿拉伯数字上下表示：上为右、下为左
3.9皮肤情况：完整打：“√”；异常：出血点、破损、水肿等（压疮除外）
3.10约束：“√/√”表示使用约束/末稍环良好。
3.11导管：“√/√”表示导管正常/落实导管相关护理措施
4应用体会
表格式护理记录单内容清晰，一目了然。由于外科病人管道相对较多，所以，表格护理记录单特别适合外科护理记录。使护理记录过程中减少了文字叙述，节约了记录时间，让护士在原来繁锁的记录中减脱出来，把更多的时间用在病人的沟通和护理上。大大改善了护患关系，搞高了护理质量。
参考文献
[1]四川科学技术出版社《基础护理学》1994，131.
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