维持性血液透析患者跌倒的危险因素分析及护理对策

维持性血液透析患者跌倒的危险因素分析及护理对策

傅秀霞张雪晴（通讯作者）

常德市第一人民医院湖南常德415000

【摘要】目的调查维持性血液透析（Maintainedhemodialysis，MHD）患者跌倒的发生率并分析危险因素，为预防MHD患者跌倒提供依据。方法调查研究常德市第一人民医院血液净化中心2014年5月～2016年3月MHD患者发生跌倒的时间段、地点、起因，根据调查结果将其分为跌倒组和未跌倒组，分析跌倒的危险因素及不良后果等。结果MHD患者跌倒的发生率为48.51%，主要发生在白班（08：00-17：00），主要跌倒地点发生在HD后下机后床旁和HD后回家途中，分别占45.61%和35.96%，跌倒组与未跌倒组在HD前后血压差值（收缩压）、血糖差值有统计学意义（P＜0.05），Logistic回归分析显示高龄、HD前后收缩压及血糖与MHD患者的跌倒密切相关。结论MHD患者跌倒的发生率较高，高龄、HD前后收缩压及血糖差异大是MHD患者的跌倒的危险因素，MHD患者下机后及在回家途中应重点关注。

【关键词】维持性血液透析患者；跌倒；危险因素

随着全球人口的增多及老龄化，维持性血液透析（Maintainedhemodialysis，MHD）患者人数越来越多，年龄越来越大且较多MHD患者合并其它疾病[1]。血液透析hemodialysis，HD）会导致MHD患者的血液流变学、水电解质平衡改变[2]，MHD患者的并发症如高血压[3]、心律失常[4]，这些因素均可导致MHD患者跌倒的危险性加。Cook和Tomlinson等人对162名65岁以上老年血液透析患者长达1年的前瞻性的研究中发现，76（47%）名HD患者发生跌倒305次，HD患者平均每人每年跌倒1.6次，HD患者跌倒的危险性高于同年龄组的其它疾病患者[5]。HD患者跌倒所致的不良后果与其他人群跌倒所致的擦破皮肤、软组织挫伤、骨折等的伤害结果相似[6]，不仅给患者增加痛苦，还增加了患者经济负担大大地影响了患者的生活质量[7]。本研究旨在对235名MHD患者跌倒情况进行调查研究并分析危险因素，为预防MHD患者跌倒提供依据，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2014年5月～2016年3月期间在我院血液净化中心门诊行MHD的ESRD患者235例。入选标准：自愿参与本研究且HD时间≥1年的ESRD患者。排除标准：肢体残疾，认知及精神障碍者。235名MHD患者中男性129人，女性106人，年龄17～88岁（平均年龄58.33±14.29岁），HD时间1～20年（平肾硬化，10例为狼疮性肾炎，10例为多囊肾，痛风性肾病9例，梗阻性肾病6例，8例不明病因的尿毒症。

1.2研究方法

采用自制调查问卷调查MHD患者跌倒及相关情况，问卷包括：①一般资料：性别、年龄、文化程度、家庭状况、职业状态等内容；②跌倒内容：最近1年内跌倒的例数、跌倒时间段、地点、跌倒后造成的后果；③患者HD时的生命体征及实验室检查资料：跌倒组离跌倒时间最近的上一次透析时、未跌倒组随机一次的HD前后的血压、血糖，HD时的肌酐值、血清碳酸氢盐浓度、白蛋白浓度、血红蛋白值等实验室检查结果记录。跌倒对患者造成的伤害参考NPSA患者安全性事件分级（nationalpatientsafety，NPSA）[8]：①无：没有伤害；②轻度：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害，如是学过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；⑤死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

通过内部一致性分析显示自制调查问卷的总分Cronbach'α系数为0.725，显示此量表内部一致性较好；选择30例患者1个月之后进行重测，总分重测信度为0.787，统计学分析表明两次量表的总分比较差异无统计学意义（Z=0.875，P＞0.05）。由本科室6位肾内科专家（3位教授医师及1位副主任护师、2位主管护师）对问卷进行评议，均认为该问卷条目涵盖了MHD患者的一般资料及跌倒发生的相关因素，各条目意思较清楚。总问卷CVI值为0.82，显示该问卷具有较好的内容效度。

1.3统计学方法

将所得数据输入SPSS16.0统计软件包进行统计学描述和分析，计量资料采用表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。按调查结果有无跌倒将MHD患者分为跌倒组和无跌倒组，比较分析两组之间的差异；以是否跌倒作为因变量，患者一般资料、跌倒相关情况、HD时实验室检查资料及生命体征等资料中的变量作为自变量，进行Logistic回归分析。

2结果

本次共调查235例MHD患者，114例患者发生跌倒，占48.5%，其中男性61例，女性53例。

2.1MHD患者发生跌倒的时间、地点和后果

患者跌倒主要发生在白班（91.2%），主要跌倒地点发生在HD后下机后床旁和HD后回家途中，分别占45.6%和36.0%。跌倒造成的伤害主要为轻度（42.1%）和中度（25.4%），具体结果见表1。

表1MHD患者发生跌倒的时间、地点和后果

2.3跌倒组与未跌倒组HD时生命体征及实验室检查资料的比较

将跌倒组患者选择离跌倒时间最近的一次透析时的血压、血糖、肌酐值、血清碳酸氢盐浓度、白蛋白浓度、血红蛋白值与未跌倒组随机一次透析时的各项值进行比较，发现两组之间在HD开始前与HD结束时血压差值、血糖差值差异有统计学意义，P＜0.05。

表3跌倒组与未跌倒组HD前与结束时实验室检查及生命体征的比较分析

2.4MHD患者跌倒的多因素分析

将MHD患者是否跌倒作为因变量（未跌倒赋值为0，跌倒赋值为1），将年龄、性别、文化程度、HD前后血压差值、HD前后血糖差值、血肌酐、血碳酸氢根、血红蛋白、白蛋白等作为自变量，运用多因素非条件Logistic回归分析方法，筛选出MHD患者跌倒的危险因素。发现高龄、HD前后血压及血糖差异大是MHD患者的跌倒的危险因素。

表4跌倒的危险因素与赋值说明

3讨论

3.1MHD患者跌倒的发生率较高

本研究结果显示MHD患者跌倒的发生率较高（48.5%），与Cook和Tomlinson等人研究的HD患者跌倒发生率47%基本一致[5]，高于冀艳虎[9]等调查的北京社区老年人跌倒发生率15.6%、糖尿病患者的跌倒发生率39%[10]、和住院痴呆老年患者的跌倒发生率35.5%[11]，说明血液透析患者跌倒的发生率较高，是一个安全隐患。提示护理人员应该多关注MHD患者，及早采取干预措施预防MHD患者跌倒。

3.2MHD患者发生跌倒的时间、地点及后果

MHD患者跌倒的时间主要是在白班（08：00-17：00），与国内外多项研究结果患者跌倒主要发生在夜班[12-14]不一致，主要与除急诊血液透析在夜间或晚间进行外，血液透析一般是在门诊白天进行密切相关。跌倒的地点主要分别是HD下机后床旁（45.6%）及HD后回家途中（36.0%），主要与HD后患者的体位性低血压等因素有关[15]。改变跌倒后的伤害主要以轻度伤害为主占42.1%，可能与患者跌倒地点主要在HD后床旁，护理人员能及时发现、及时处理，将跌倒伤害降至最低有关。

3.3MHD患者发生跌倒的影响因素

Abdel-Rahman和Turgut[16]等学者认为，MHD患者跌倒主要与三个方面因素有关：①和年龄相关的因素：视力减退、多种疾病、步态不稳、平衡能力下降、日常生活能力下降、抑郁等因素；②慢性肾脏疾病的原发疾病及并发症：糖尿病、心血管系统疾病、高血压及低血压等；③和终末期肾脏疾病及HD本身相关的因素：肾性骨病、贫血、代谢紊乱、透析相关低血压、透析相关心律失常、失衡综合征等因素。本研究通过Logistic回归分析显示发现高龄、HD前后收缩压及血糖差异大是MHD患者的跌倒的危险因素，与上述研究结果一致。

3.3.1高龄

本研究显示，高龄MHD患者更容易发生跌倒，其原因可能与老年患者各个生理功能均有减退，如视物模糊、平衡能力和耐受力均下降等，再加上老年患者病程较长，遭受慢性肾病的长期折磨，患者可能出现抑郁、血压异常等并发症，研究显示抑郁、血压异常均是发生跌倒的危险因素[17]，相对于年轻患者，老年患者发生跌倒的危险性增加。

3.3.2HD前后收缩压差值

血液透析患者伴发基础疾病，透析过程中滤液速度过快，超滤量过多，透析液的成分和温度、预冲方法[19]等都会导致患者血管中的有效血容量不足，出现透析相关性低血压症。因此，在进行透析前应充分了解患者器官的功能状态，维持患者的有效血循环；透析过程中对有效血循环进行维护，防止超滤总量高于正常值；下机后对血压等生命体征的监测，并询问患者有无头晕等不适，尽早发现跌倒的隐患，协助患者从HD时候的卧位改为坐位和立位，防止因改变体位过快引发的低血压而造成的跌倒。

3.3.3血糖差异

血液透析患者在透析过程中容易发生血糖波动，主要与肾脏对胰岛素的灭活功能受损、透析期间进食诱导胰岛素释放增加、使用无糖透析液、口服镇痛药物等有关。提示护理人员在透析过程中严密监测血糖变化；加强患者及家属的健康教育，指导患者血液透析前就餐时增加就餐用量，避免透析中进食[20]。透析结束后遵医嘱进行相关处理，待血压、血糖恢复至透析前或正常后方可离开医院。同时，应加强健康宣教[21]，告知患者在HD后回家途中如何避免跌倒的方法，如可以要求家属在患者HD途中给予陪护，制作HD资料卡随身携带，在途中发生任何不适可立即求助以减少跌倒的发生降低跌倒导致的伤害。

3.4对工作的启示

本研究显示，血液透析患者跌倒的发生率较高，主要发生在下机后及患者回家途中，高龄、HD前后收缩压及血糖差异大是MHD患者的跌倒的危险因素。提示医院要改善透析室环境，如加装护栏、改善地面情况等；在护理工作中，建立一套安全管理路径[22]，对高危患者进行重点观察和预防，老年患者对跌倒预防知识的了解率较低，对预防措施的了解率也较低[18]，因此在临床工作中，应将老年患者作为重点观察对象，严密防范跌倒的发生；在下机时，护理人员应加强对患者的观察，患者下机流程化，患者下机后，护理人员不应马上离开，而是扶患者坐起，停留几分钟，待其无不适后再下床，这样可以尽早发现跌倒隐患，将跌倒的发生降至最低；对于预防回家路上发生的跌倒，应加强与患者家属的沟通，实施以护士、家属、陪护人员为一体的、多方位的跌倒安全告知和培训教育，减少安全隐患。可以将预防跌倒内容制作成书面宣传资料，组织患者和家属观看预防跌倒视频；并经常了解患者及家属在跌倒预防措施上的落实情况和存在问题，及时改进，提高患者及家属的认识和重视程度。

随着MHD患者的人数越来越多，其生活质量越来越受到关注，MHD患者跌倒可导致患者的经济负担及照顾负担加重，甚至影响生命，因此对MHD患者跌倒的危险因素进行干预显得十分必要，本研究不足之处未对MHD患者进行大样本、多中心的研究，使研究结果具有局限性，将在以后的工作中进一步研究和完善。

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作者简介：傅秀霞，女，1965年出生，副主任护师，Email：5177191@qq.com