手术治疗桡骨远端骨折临床效果探究

手术治疗桡骨远端骨折临床效果探究

李乔吴金伟

李乔吴金伟（广东省佛山市顺德区伦教医院骨外科528309）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0042-03

【摘要】目的探讨临床应用手术方式治疗桡骨远端骨折的临床效果以及相关恢复的情况。方法回顾性分析2007年1月至2009年6月我院手术治疗桡骨远端骨折病人81例的情况，并结合相关资料分析病人术后恢复情况。结果所有病人过手术治疗74例取得了良好的效果，整体优良率达到91.4%。三种不同手术方式单独统计其优良率也均超过85%；但是与切开复位内固定相比较，经皮穿针术和外固定支架固定在DASH和PRWE评分有显著差异。结论对于不能保守治疗的桡骨远端骨折病人，根据其具体情况，选择合适的手术方式，能获得良好的临床效果。

【关键词】手术桡骨远端骨折并发症分类

桡骨远端骨折系指发生于距离桡骨下端关节面三厘米之内的骨折，一般而言，主要包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折三种类型。有关资料显示桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6；多发于中老年人、儿童和女性，6至10岁和60至75岁是两个多方年龄段[1,2]。桡骨远端骨折一般由间接外力引起，在跌倒时，肘部伸直，前臂旋前，腕部背伸，手掌着地，应力作用于桡骨远端而发生骨折，多横形，粉碎形亦不少见。临床上，对于无移位骨折或者畸形较轻对腕部功能影响不大者，可以采用保守治疗，应用前臂石膏托或小夹板固定等方法即可。而对于手法复位失败或复位难以维持，那么就可以考虑手术，手术的目的是在进行解剖复位的同时，通过可靠的固定方式实现早期的功能锻炼，从而减少骨折局部或全身并发症的发生。我院近年来尝试了多种手术方式，治疗多例桡骨远端骨折病人，取得了良好的效果，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2007年1月至2009年6月在我院实施手术治疗桡骨远端骨折的病人并有随访记录者81例；年龄11岁-77岁，平均58.2±11.3岁，其中男29例，女52例，左侧30例，右侧51例。按照病名分类：Colles骨折69例，Smith骨折8例，Barton骨折4例。按照AO分类[3]：A2型7例，A3型9例，Bl型15例，B2型14例，B3型17例，C1型13例，C2型4例，C3型2例。

1.2治疗方法

根据病人的具体情况的不同，具体选择不同的手术方式。总体来讲，采用经皮穿针术17例；使用切开复位内固定40例，包括背侧钢板固定16例，掌侧钢板固定24例；外固定支架固定24例。

经皮穿针术一般采用克氏针固定，病人使用“C”型臂透视下牵引复位，复位成功后闭合从尺背侧或者桡背侧打入克氏针，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处穿针进入桡骨干远端髓腔，类似于髓内固定。克氏针在髓腔内紧贴一侧桡骨皮质而产生弯曲，弯曲的克氏针产生一定的张力，可对桡骨折端的移位或成角维持复位。或者是桡骨远端骨折经牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到绕骨干未损伤的皮质处，也可以从尺骨茎突下进针横穿尺骨，直到克氏针达到桡骨茎突皮质内侧或者完全通过桡骨。克氏针固定后可辅助石膏托外固定。

对于钢板固定病人，根据需要分为掌侧和背侧切开两种。掌侧人路在桡侧屈腕肌腱桡侧切开，将肌腱与桡动静脉分别向两边牵开，切断旋前方肌，暴露骨折端。背侧切口于手背第3、4组伸肌腱之间作“S”形或直切口，将拇长伸肌腱和指总伸肌腱向两边牵开，骨折远端尽量在骨膜下向两边剥离，使骨膜、腱鞘和肌腱一起牵拉[4]。

外固定支架固定应用包括Hoffman、AO外固定架等，具体情况由临床医师选择决定。在关节外骨折和某些累及桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第二掌骨，近侧与关节周围应用方式相同。

1.3术后随访与疗效标准

搜集保存上述病例的临床资料和影像学结果，并通过门诊复查、上门调查、电话访问等方式，对病人随访1年至5年不等。

术后疗效标准：腕关节功能根据顾玉东等中华医学会手外科学会腕关节功能评定试用标准。腕关节损害的功能评定，由腕关节运动丧失或关节强直的程度所决定。正常腕关节运动时，掌屈、背伸两功能占其功能的70％；而腕关节的桡偏、尺偏，两者只占其功能的30％。腕关节屈伸的正常幅度：从背伸60度到掌屈60度；侧偏的功能位是0度-10度，腕关节侧偏的正常幅度是从桡偏30度到尺偏30度，将因丧失背伸和掌屈能力，引起功能减损值按再乘以70％；桡偏、尺偏的减损值再乘以30％；这两个数值相加得出腕关节功能的全部减损值，其对整个肢体的功能损减情况只要再乘以60％即可获得。功能达原有的80％以上为优，达原有的60％以上为良，达原有的50％以上为可，小于原有的50％为差。

随访预后评价标准：使用DASH上肢功能调查表、Levine腕管综合症问卷和PRWE评分分别对随访对象的预后情况进行评价。

DASH上肢功能调查表主要用于了解患者上肢功能活动情况，包括一些日常生活中的动作和患肢不适症状，主要有疼痛、麻木、僵硬、无力以及这些症状引起的睡眠障碍等。DASH值=(A、B两部分值总和-30)／1.20。DASH值为0时，表示上肢功能完全正常，DASH值为100时表明上肢功能极度受限。

Levine腕管综合症问卷，主要由患者自已描述，在过去的2周内，每24小时内出现的相关症状，主要症状有：疼痛、感觉异常、麻木、无力、夜间症状和功能情况，用来评价腕管综合症病人术前和术后临床症状和功能状况的改变，分成11个问题，每个问题都有几个选择，总评分是11个问题评分的均数。

PRWE评分共包含15个项目：涉及疼痛、特殊活动、日常活动等项目可以反映出病在自理能力、家务活动、工作和娱乐方面的困难情况。每一个小项可以记一个得分．总分为100分，具体计算方法是：10个与活动和功能有关的小项得分之和除以2(满分为50分)，加上疼痛小项的总分，这样得到一个0至100分范围内的分值，分值越高表明疼痛与功能障碍越重。

所有调查表格均由患者自主填写此表，在患者完成后由医生进行计算，得出具体的得分。

1.4统计学处理

所有数据均由SPSS13.0统计软件处理，平均数据以X±SD表示，比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05为比较有显著性差异。

2结果

2.1不同手术方式疗效的情况

不同手术方式的疗效情况见表1。由表1可见，81例患者经过手术治疗74例取得了良好的效果，整体优良率达到91.4%。三种不同手术方式单独统计其优良率也均超过85%，进行统计学比较无统计学差异（P>0.05）。

表1不同手术方疗效情况

手术方式

N

优（例）

良（例）

可（例）

差（例）

优良率

经皮穿针术

17

10

6

1

0

94.1%

切开复位内固定

40

26

11

2

1

92.5%

外固定支架固定

24

11

10

2

1

87.5%

2.2不同手术方式预后评价情况

不同手术方式预后评价情况见表2。由表2可见，与切开复位内固定相比较，经皮穿针术和外固定支架固定在DASH和PRWE评分有显著差异(P<0.05)。

表2不同手术方式预后评价情况

手术方式

DASH

Levine

PRWE

经皮穿针术

31.33±4.86*

1.35±0.32

24.00±5.98*

切开复位内固定

18.38±3.90

1.45±0.40

10.57±2.91

外固定支架固定

27.90±4.47*

1.29±0.38

24.56±4.47*

注：与切开复位内固定相比较，*P<0.05。

3讨论

桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况，而且因桡骨远端骨折的复杂性和多样性，而每种分类依据及出发点不同，所以临床出现了多种不同的分类方法，每种分类法各有其优缺点，对临床治疗具有一定指导作用和应用价值。最初分类多采用人名分类，主要包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折。Colles骨折包括了远端骨折块向背侧移位并旋后、掌侧成角、背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折。Smith骨折则又称为反Colles骨折，同时与Barton骨折有一定交叉。而Barton骨折主要包括背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。是AO分类方法是目前被公认比较全面的分类方法，桡骨远端骨折共分A、B、C三大类，每类有3个组，每组又分3个亚组，这样共有27个亚组。

克氏针可以通过骨折线来固定骨折，它最明显的优势在于其对骨折远断骨折碎片的固定。有报道应用克氏针治疗桡骨远端骨折取得了满意的效果；Wolfe等也认为早期的骨痂能够提供足够的强度维持骨折重建[5]。但其并发症较多，如固定针的松动或折断、针道感染、骨髓炎以及再骨折等。

对于切开复位内固定术，常用的手术切口有两种：掌侧切口一般用于不太复杂的骨折可采用经桡侧腕屈肌腱鞘进入，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露其下的旋前方肌，将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离，即可暴露骨折和部分下尺桡关节；若骨折复杂，可采用尺侧神经血管束与指深屈肌之间的切口，多数主张所有掌侧手术均应行腕管减压，同时避免自掌侧切口探查桡腕关节及下尺桡关节。背侧切口，常取2、3肌腱室之间切开，可以避开桡神经浅支，若用钢板固定，可将Lister结节切除，从背侧可探查桡腕关节及下尺桡关节。

外固定支架主要应用于关节内骨折合并干骺端严重粉碎骨折(C2型骨折)，采用有限的切开复位钢针内固定加外固定支架，可更好地维持桡骨的长度及骨折断端的稳定性。但是本文的研究结果显示，其远期效果较切开复位内固定差，因而选择外固定支架可复合采用其它方法，如对C3型骨折其治疗难度大，难以复位，选用掌侧T型钢板固定掌尺侧骨块，通过外固定支架的支撑复位尺背侧骨折块和桡骨茎突骨折块效果较好[6]。

总之，对于对于不能保守治疗的桡骨远端骨折病人，根据其实际具体情况，选择适当的手术方式，均可取得较好的临床效果。

参考文献

[1]姜保国,张殿英,傅中国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志[J].2002,22(2):80-83.

[2]吴希瑞,臧建成,孙涛,等.交叉置钉法双单边静力外固定架治疗胫骨近端干骺端高能量损伤[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(12):1120-1122.

[3]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003,366-369.

[4]刘培来,李明,张元凯,等.桡骨远端骨折的手术治疗[J].山东大学学报（医学版）,2007,45（7）:722-725.

[5]WolfeSW,LorenzeMD，AustinG,eta1．Load-displacementbehaviorinadistalradialfracturemodel-Theeffectofsimulatedhealingonmotion[J]．JBoneJointSurg(Am)，1999，8l：53-59．

[6]万仲贤,陈福洪,陈泽,等.桡骨远端不稳定骨折不同术式的临床应用[J].西部医学,2007,19（6）:1109-1111.