缩窄性心包炎的超声检查

缩窄性心包炎的超声检查

桑雪莲

缩窄性心包炎的超声检查

桑雪莲(黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800)

【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0101-02

【关键词】缩窄性心包炎超声

缩窄性心包炎时脏层心包和壁层心包粘连、增厚、纤维化，导致心室舒张充盈受限。缩窄性心包炎可由心包炎反复发作、心脏手术及放射治疗等多种原因引起。由于低心输出量，患者可出现疲劳、乏力等非特异性表现，体检阳性体征较轻，表现为静脉压升高，心音遥远，或体征只出现于疾病的晚期（腹水和外周水肿），导致该病的诊断常常被延误。

1.病理解剖和血流动力学

缩窄性心包炎时，异常心包像“硬壳”一样包绕心脏。舒张早期左室充盈迅速，左室舒张压升高，心室充盈突然停止，此时该“硬壳”被充满。对于单纯心包缩窄，无心包积液和胸肺疾患时，由于心脏在舒张早期未受压，心室松弛正常或加快，其动脉压下降一般均<10mmHg，可以没有奇脉产生。

2.检查方法

应用二维及M型眼声心动图观测心包的厚度、回声强度，室间隔运动情况及有无心包积液等；应用多普勒超声观察各瓣口血流速度及下腔静脉等随呼吸周期的变化。

3.多普勒超声表现

3.1彩色多普勒典型缩窄性心包炎表现为：左房压缓慢升高，左房腔扩大，左室厚度、内径和收缩功能都正常。心包增厚在二维图像上表现为心包回声增多。仔细地、多声窗探查是必要的，因为增厚的心包可能在空间上不对称。M型超声显示左室心包后方多层致密回声，并与心室平行运动，即使在低增益时，这些回声依然存在。M型眼声显示舒张早期室间隔壁突然向左室侧运动，舒张中期室间隔运动幅度较平坦，在心房收缩时室间隔又突然向右室侧运动，二维超声心动图显示室间隔运动呈“拉皮筋”样抖动。左室后壁后心包在舒张期向后运动幅度很小（从舒张早期或舒张晚期运动<2mm），这是舒张充盈受损导致舒张期左室后壁运动幅度平坦的结果。在剑下切面，下腔静脉和肝静脉扩张，反映右房压升高。

3.2频谱多普勒多普勒超声可以反映缩窄性心包炎异常的血流动力学改变。从剑下切面获得的肝静脉血流可评估右房充盈，表现为明显的a波和较深的下降波Y波。同样地，经胸骨旁四腔切面或经食管超声获得的肺静脉血流表现结果可以反映左房充盈，表现为明显a波和下降波Y波，心房充盈波（收缩期）圆钝。下腔静脉扩张，血流速度随呼吸变化不显著。

由于舒张早期充盈迅速，左心房、心室间压力差较高（心室压力典型上表现为舒张早期短暂的凹陷波），左、右心室的E峰速度均较高。随左室腔压力上升，充盈突然中止，E峰下降时间缩短。由于左室舒张末压的升高（平台期）及增厚心包的限制，左室在舒张晚期充盈很少。多普勒频谱可记录到心房收缩后的一个很小的A波。

由于胸内压变化对两个心室充盈的不同，左、右心室舒张期血流速度随呼吸的交替性变化很显著。吸气时，胸腔内负压变得更低，导致右室充盈增加，三尖瓣血流速度增加；左室充盈速度在吸气时下降，呼气时升高。在正常人也有类似的情况，只是在缩窄性心包炎中这种随呼吸变化更显著（>25%），其左室等容舒张时间在吸气时平均增高约20%。Rajagopalan等研究结果显示，二尖瓣E峰血流速度随呼吸变化≥10%预测缩窄性心包炎的敏感性和特异性分别为84%和91%；肺静脉D峰血流速度随呼吸变化≥18%诊断该病的敏感性和特异性分别为79%和91%。

Klodas等观察了缩窄性心包炎患者三尖瓣返流随呼吸变化的关系，并与心导管检查对比。结果显示，缩窄性心包炎患者三尖瓣返流的多普勒各项测值与正常人显著不同。与正常人相比，缩窄性心包炎的三尖瓣最大返流速度随呼吸波动百分比、三尖瓣返流持续时间随呼吸变化百分化、平均时间速度积分随呼吸变化百分比明显增大（13±6%，8±7%，p<0.0001；18±2%，-2±7%，p<0.00001和27±15%，10±12%，p<0.00001）。

缩窄性心包炎时，下腔静脉显示舒张期血流峰值速度增大，

收缩波减小。

虽然心包填塞与缩窄性心包炎有一些共同点，但两者的鉴别诊断通常主要看有无心包积液。缩窄性心包炎和限制型心肌病的鉴别有一定的困难，两者收缩功能都正常，而心包增厚又很难评定，二维和M型超声的其它检查结果也未必能可靠地鉴别。

3.2.1二尖瓣E峰及肝静脉和腔静脉血流速度随呼吸变化特点呼气与吸气时E峰速度差别超过25%曾被认为区分缩窄性心包炎与限制型心肌病的有效方法，一项研究表明所有缩窄性心包炎患者E峰呼气与吸气时速度差别均超过25%。这些多普勒检查结果有助于做出临床诊断。如结合其它临床资料，可以确诊某些病例。另有研究表明二尖瓣E峰血流速度吸气时下降25%以上、肝静脉呼气时舒张期反向血流波增大可以将手术证实为缩窄性心包炎中88%病例检测出来。由于两种疾病中多普勒结果有很多的重叠以及限制型心肌病在不同疾病阶段有不同的血流动力学改变，单凭多普勒检查结果中确定诊断有时很困难。心包填塞时，二尖瓣E峰血流速度吸气后第一个心动周期下降>25%，肝静脉及上腔静脉收缩期血流占优势；限制型心肌肉病与二尖瓣血流与心包填塞相似，但肝静脉或上腔静脉频谱表现为明显的Y降波。限制型心肌病患者可以呈现与缩窄性心包炎相似的体静脉回流特点，但其吸气后反向血流速度增大，二尖瓣血流速度缺乏呼吸性波动，据此可与缩窄性心包炎区别开来。

3.2.2有无肺动脉高压典型的限制型心肌病患者通常与中到重度肺动脉高压，而缩窄性心包炎仅表现为肺动脉压轻度升高。

3.2.3肺静脉脉血流特点经食管超声心动图记录肺静脉血流波形也助于鉴别缩窄性心包炎和限制型心肌病。前者吸气时收缩波大于舒张波，后者在整个呼吸周期均表现为舒张波大于收缩波。缩窄性心包炎患者肺静脉S波较限制型心肌病患者的明显增高，而限制型心肌病的D波明显增大。与吸气时相比，缩窄性心

包炎患者呼气时D波明显增大。缩窄性心包炎患者呼吸性血流速度波动限制型心肌病者大，但S波无明显区别。

3.2.4组织多普勒法和彩色M型超声心动图法许多学者认为组织多普勒测定的心肌运动频谱中的e峰可以反映心肌松弛性，原发性心肌损害会影响左室松弛率，因此e峰速度可以用来区分缩窄性心包炎和限制型心肌病，后者e峰速度明显低于前者。组织多普勒法e峰速度≥8.0cm/s，鉴别缩窄性心包炎和限制型心肌病的敏感性和特异性为89%和100%。

4.临床应用价值

缩窄性心包炎的诊断仍存在问题，在二维超声心动图及多普勒检查中缺乏特异的诊断性特征。然而，如能综合几种检查结果，临床上怀疑为缩窄性心包炎患者的诊断阳性率会明显增加，某些病例还可确诊。

右心和左心导管检查可记录心内压力及波形，包括同步记录右室和左室舒张压，仍然是缩窄性心包炎是的标准方法。然而，即使如此，仍有漏诊，因此必要时可以开胸探查确定诊断，如存在缩窄性心包炎则可手术解除心包限制。

总之，二维超声和多普勒超声心动图可以用来评价心包积液和心包堵塞。而MRI、CT以及经食管超声心动图对于评估可疑缩窄性心包炎患者的心包厚度很有价值。多普勒超声心动图的发展大大提高了对心包积液患者血流动力学改变的评估能力。可以通过多普勒法测定心内血流速度以及肺静脉和肝静脉血流频谱来评估缩窄性心包炎患者的充盈状况。

通过测定心肌和二尖瓣组织的多普勒地速度，有助于鉴别缩窄性心包炎和限制型心肌病。MRI和CT可以用来鉴别不常见的心包疾病，如心包囊肿、心包肿瘤和先天性心包缺如。非侵入性影像学方法不仅有助于诊断心包疾病，而且可以用于引导介入治疗。