剖宫产术中行子宫平滑肌瘤剔除的临床效果分析

剖宫产术中行子宫平滑肌瘤剔除的临床效果分析

段华英温维鲜罗国贤

（1广州市增城区人民医院妇产科广东广州511300）

（2广州市增城区人民医院病案室广东广州511300）

【摘要】目的：探讨妊娠晚期剖宫产术中行子宫平滑肌瘤剔除术的临床治疗效果。方法：回顾性分析我院2013年9月—2016年12月收治的58例妊娠合并子宫平滑肌瘤行剖宫产术中剔除术病例，选择同期50例无并发症的单纯行剖宫产术的产妇进行对照分析。结果：剖宫产同时行肌瘤剔除术的手术时间较未合并子宫肌瘤单纯行剖宫产者延长，差异有统计学意义（P<0.05），术中失血量、术后恶露干净时间、术后肛门恢复排气时间、术后平均住院时间、产褥病率、子宫复旧不良率比较均无明显差异（所有P>0.05）。肌瘤剔除术病例病理标本均为子宫平滑肌瘤。结论：在具备娴熟的手术技术、充分掌握手术指征以及做好围手术期准备下，剖宫产术中行子宫平滑肌瘤剔除术是安全可行的，不会增加患者风险，值得推广应用。

【关键词】妊娠；剖宫产术；平滑肌瘤

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）05-0073-02

子宫平滑肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁年龄段。子宫平滑肌瘤患者一般无症状，一般情况下不易被发现。当育龄妇女妊娠时，才发现病情。因此，妊娠合并子宫肌瘤的发病率相对较高，达到0.5%～1%[1]。随着彩超多普勒的普及、诊断技术的不断提高，发现妊娠合并子宫平滑肌瘤的发生率逐年提高，由于高龄分娩人数的增多及剖宫产率的增高，其确诊率也呈上升趋势。剖宫产术的同时将合并的子宫平滑肌瘤剔除，可以达到一次手术解决两个问题的目的，减少病人负担和痛苦。另外剖宫产术同时对子宫平滑肌瘤正确处理，能预防产后出血、减少患者痛苦。本文就我院2013年9月—2016年12月收治的58例妊娠合并子宫平滑肌瘤行剖宫产术中剔除术病例进行回顾性分析，以探讨其临床价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

挑选广州市增城区人民医院产科收治妊娠合并子宫平滑肌瘤患者58例作为观察组，年龄22～43岁，平均（25.3±3.9）岁，孕周36～41周，经产妇19例，初产妇39例，肌瘤最大径1.5～8.6cm。妊娠合并子宫平滑肌瘤术前诊断33例，术后诊断15例；肌瘤类型和部位：黏膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤16例，肌壁间肌瘤37例。单发性肌瘤39例，多发性肌瘤19例。剖宫产指征：胎儿宫内窘迫19例，相对头盆不称17例，羊水过少7例，臀位6例，子宫下段肌瘤5例，社会因素4例。随机选择单纯行剖宫产术的50例患者设为对照组，年龄21～42岁，平均（24.9±4.1）岁，孕周35～41周，经产妇16例，初产妇34例；剖宫产指征：胎儿宫内窘迫17例，相对头盆不称14例，羊水过少7例，臀位6例，社会因素6例。

1.2方法

两组均常规完善术前准备及各项检查，实施妇产科子宫下段剖宫产术，均为连续硬膜外麻醉。观察组对剖宫产切口选择时尽量避开肌瘤位置，胎儿和胎盘娩出后，对宫腔情况加以检查，与切口邻近肌瘤、凸向宫腔的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，剔除均可经下段切口进行。其它肌瘤需先对子宫切口缝合，再行剔除操作。剔除切口视肌瘤数目、生长方式、具体位置合理选择。肌壁间肌瘤，将肌瘤包膜纵形切开直达肌瘤，肌瘤用布巾钳外提，行钝行剥离操作，切口间断或连续外翻缝合，避免死腔残留。浆膜下肌瘤，肌瘤若位于基底部，切口可选择稧形，切除肌瘤，切口间断或8字缝合，避免死腔残留。多发性子宫肌瘤，切口尽量选择一处，从此切口对邻近肌瘤剥除后，瘤腔用上述方法封闭。取缩宫素10～20U或垂体后叶素12U加生理盐水稀释，制成10ml，于子宫肌瘤基底部在剔除前注射。若有大血管分布于肌瘤周围，可先行切断缝扎操作，再实施肌瘤切开，包膜和瘤体间的层次找出后再实施剔除。术后给予缩宫素10U肌注，1次/6h，共用203d。并应用米索400ug塞肛，积极预防感染。

1.3指标观察

两组平均手术时间、术中失血量、术后恶露干净时间、术后肛门恢复排气时间、术后平均住院时间、产褥病率、子宫复旧不良率进行观察并记录。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件，组间计量数据采用（-x±s）表示，计量资料采用两独立样本的t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

观察组平均手术时间为60.7±4.9min，对照组为41.6±5.2min，差异具有统计学意义（P<0.05），其它指标包括术中失血量、术后肛门恢复排气时间、术后平均住院时间、产褥病率、子宫复旧不良率比较均无明显差异（所有P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查均为子宫平滑肌瘤。见表。

3.讨论

近年来由于剖宫产率的不断升高以及高龄产妇人数的增加，剖宫产手术中发现合并子宫平滑肌瘤的患者也越来越多。由于子宫平滑肌瘤患者通常无临床症状，除在孕前的体检中可发现外，较大的平滑肌瘤可在妊娠期腹部触诊时发现子宫呈不对称性增大或子宫大于停经月份[2]。临床中，妊娠合并子宫平滑肌瘤多在妊娠期超声检查或剖宫产时发现。妊娠合并子宫平滑肌瘤属高危妊娠，肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来负面影响。由于子宫平滑肌瘤影响分娩和产褥期子宫复旧，且子宫平滑肌瘤在育龄期不能自行消退，且会逐渐长大，使得对于剖宫产术时是否同时行平滑肌瘤剔除仍是一个有争议的话题[3，4]。

持反对意见者认为妊娠期子宫平滑肌瘤明显增大，且血运丰富，容易出现术中出血，如果剔除肌瘤后创面过大，会导致缝合止血困难，增加大出血及输血的风险；同时妊娠期因肌瘤充血变软加之胎儿娩出后子宫收缩变形，使得肌瘤周围界线不清楚，增加了手术难度，原有子宫肌纤维纹理结构改变将会导致子宫收缩乏力，继而造成出血难以控制而行子宫次全切除术，手术时间延长，增加产褥感染率，而产后子宫肌瘤缩小，剔除容易，所以剖宫产时可先不处理子宫肌瘤。而大多数学者认为剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术，避免了分娩时不处理肌瘤而易发生肌瘤红色变性，甚至产后需急行开腹手术的弊端[5]；更避免了以后的子宫切除术，以及二次手术给患者带来的痛苦和经济负担，有研究表明与单纯剖宫产术相比出血量和手术难度均无明显的增加，若留下子宫肌瘤不处理则影响子宫复旧使产褥感染机会增加[6，7]。剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，可以终止子宫肌瘤的继续发展及恶变，且在肌瘤单发的情况下，可使90%的患者免于复发，若肌瘤为多发时，则有半数以上的患者免于再次复发，同时也使90%的患者避免了日后的子宫切除，从而避免了患者再次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担和心理负担[8，9]。因妊娠子宫对缩宫素的敏感，使得剖宫产术时子宫肌瘤的界限与非孕期一样的清晰，易于剥离。对于经验丰富的产科医生在剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术，通常不会带来严重的并发症以及大的危险，不增加患者的痛苦，消除了年轻妇女带瘤生活，以及因子宫肌瘤行子宫切除的心理负担，有利于产后身心的恢复，且远期随诊中因子宫肌瘤的存在常伴有月经的异常，增加了患者再次手术的机率。

根据本院治疗的体会，笔者认为如剖宫产时将肌瘤留在子宫上，留下了切除子宫的隐患，给产妇带来心理和精神上的痛苦。从近期来看，肌瘤可影响子宫复旧，恶露明显延长，甚至造成继发感染。如技术熟练，操作谨慎，剖宫产同时子宫肌瘤切除术是完全可行的。本研究显示，剖宫产同时行肌瘤剔除术的手术时间较未合并子宫肌瘤单纯行剖宫产者有所延长外，其他指标如术中失血量、术后恶露干净时间、术后肛门恢复排气时间、术后平均住院时间、产褥病率、子宫复旧不良率等均无明显差异。这说明妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产术中行肌瘤切除术并不增加手术风险，对产后恢复无不良影响。

总之，剖宫产术时是否需同时剔除子宫肌瘤要根据患者的具体情况而定，从实际出发，以安全为前提的情况下，权衡利弊，合理选择手术的适应证，实施个体化方案，若有严重的妊娠并发症则不宜同时行子宫肌瘤剔除术。本文研究所有手术均顺利完成，无不良反应，术后病理诊断均为良性，表明剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术是具有安全可行性的，有实用的临床价值。

【参考文献】

[1]徐晓红.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术340例临床体会[J].中国全科医学，2010，13(32):3684-3685.

[2]汪惠兰.妊娠合并子宫肌瘤76例临床分析[J].中国妇幼保健，2009，24(34):4944-4944.

[3]徐晓红.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术340例临床体会[J].中国全科医学，2010，13(32):3684-3685.

[4]时萍.剖宫产术中子宫肌瘤剔除术的可行性探讨(附198例报告)[J].中国医师杂志，2006，8(4):514.

[5]刘杜先，方媛，张杰东，等.子宫平滑肌腺瘤样瘤临床病理观察[J].江苏医药，2014，40(23):2932-2933.

[6]朱伟燕.剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术的效果分析[J].中国医药指南，2015，(22):142-142，143.

[7]赵开荣.剖宫产术中子宫肌瘤剔除术47例临床分析[J].医学临床研究，2013，30(3):612-613.

[8]唐建玲.剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术临床效果评价[J].医学理论与实践，2015，(20):2807-2808，2809.

[9]刘洁.剖宫产术中子宫肌瘤剥除190例临床分析[J].河北医药，2011，33(4):588-588.